Приложение N 6. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки ребенку

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации отдыха

и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной

ситуации, проживающих на территории Саратовской области

(с изменениями от 18 октября 2011 г., 9 ноября, 26 декабря 2012 г.)

                           Руководителю

                           Ф.И.О. _______________________________________

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрированного(ой) по адресу:

                           ______________________________________________

                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                           паспорт ______________________________________

                           выдан ________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный тел. ______________________________

                             Заявление 

     Прошу  поставить на учет на предоставление путевки  (места в  лагере

с дневным пребыванием) моему ребенку ____________________________________

_______________ г.р. _______________________________________ 20 ___ года.

                            (желаемый сезон оздоровления)

     Согласен (на)   на   обработку,   включая    сбор,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в

целях оформления документов для выделения путевки (оздоровления ребенка в

лагере с дневными пребыванием) моему ребенку ____________________________

                                                    (ФИО ребенка).

     Права,  в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в

_________________________________________________________________________

       (наименование Учреждения, Социозащитного учреждения),

ответственность  за предоставление заведомо недостоверных сведений о себе

и ребенке, мне разъяснены.

     1.1. Социальный   статус   ребенка:    из   малообеспеченной  семьи,

ребенок-сирота,   оставшийся  без   попечения   родителей,   ребенок    с

ограниченными возможностями (необходимое подчеркнуть);

     Сообщаю следующие   сведения   (заполняется   для   предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2.2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т.д.)	Место работы, учебы

_____________________________

     *(1) в составе семьи указываются фактические члены семьи  Заявителя,

совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство);

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнить работает или нет;

     *(3) для  безработных следует уточнить стоит ли на  учете  в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнить работает или нет.

     3.3.  Сведения о всех  видах  доходов  семьи (по каждому члену семьи

средний   показатель   за  три  предшествующих  подаче  заявления месяца)

за расчетный период с __________ 2___ г. по __________ 2___ г. (в рублях)

N п/п	Вид дохода	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
2.	Пенсии (в руб.) за:
	_______ 200 __ г.	_________	_________	__________
	_______ 200 __ г.	_________	_________	__________
	_______ 200 __ г.	_________	_________	__________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________ 200 __ г.	__________	_________	_________
	________ 200 __ г.	__________	_________	_________
	________ 200 __ г.	__________	_________	__________
4.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	_________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	_________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	_________ 200 __ г.	____________	___________	____________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) ___________ за:	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	2) ____________ за:	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	___________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	3) ___________ за:	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	____________	____________
	_________ 200__ г.	____________	____________	____________
	_________ 200__ г.	____________	____________	____________
Итого:

     4. Сведения  о   наличии  личного  подсобного  хозяйства:  земельный

участок __________га, кол-во пчелосемей ____; крупный рогатый скот _____,

свиньи _____ овцы ____; куры ______.

     5. За  расчётный  период ______________(средний  показатель  за  три

предшествующих подаче заявления месяца) из ЛПХ реализовано: мясо крупного

рогатого скота ____ кг, свиньи _____кг, овцы ____кг,  кур ____ кг, молоко

(л.), мед (кг, картофель, яйца куриные _______ шт.

     При  извещении меня о наличии путевки (предоставлении места в лагере

с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

________________________/_______________________________________________/

       (подпись)                          (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления "_____"_________________ 20 __ г.

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отреза

                             Уведомление

     Я, _________________________________________________________________

                 (ФИО специалиста Учреждения, должность)

приняла заявление от ____________________________________________________

                                      (ФИО Заявителя)

на получение путевки для ________________________________________________

                                        (ФИО ребенка)

___________ г/р.

     Дата поступления заявления _________________ 20 _____ года.

     Время поступления заявления _________________ часов _________ минут.

     О  необходимости  предоставления  документов,  подтверждающих статус

ребенка,  в течение пяти дней с момента оповещения о поступлении путевки,

     Заявитель   проинформирован.    Перечень   необходимых    документов

следующий:

     1. документ,   подтверждающий   проживание   ребёнка  на  территории

Саратовской области (при отсутствии паспорта) ___________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Дата выдачи уведомления _____________________/___________________________

                        (подпись специалиста       (расшифровка)

                             Учреждения)

Дата получения уведомления ___________________/_________________________/

                           (подпись Заявителя)