Приложение N 15. Извещение о больном с установленным бактериовыделением микобактерий туберкулеза с множественной (широкой) лекарственной устойчивостью

Приложение N 15
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 15 июня 2015 г. N 839

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                   МЛУ ШЛУ (нужное обвести)

                                   (адрес)

                                   _____________________________________

                                   (отделение)

                               Извещение

         о больном с установленным бактериовыделением микобактерий

     туберкулеза с множественной (широкой) лекарственной устойчивостью

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

___________________ 2. Пол: 1. мужской

2. женский

3. Рост___ 4. Вес ____

3. Адрес

4. Адрес фактического места проживания, населенный пункт __________________ Район ______________ улица _____________ дом N ________ корпус _______ кв. N ___________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 5. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения), должность _____________________________________________________________________ 6. Относиться ли к декретированным контингентам да . нет (подчеркнуть)

7. Дата установления диагноза ТБ (ЦВКК)

,

наличие туб. контакта да, нет (подчеркнуть) наличие туб. контакта МЛУ да, нет (подчеркнуть) 8. Группа больного на момент обнаружения МЛУ/ШЛУ МБТ:

8.1

впервые выявленный больной (новый случай), 8.2.

рецидив,

8.3.

лечение после прерванного курса х/т,

8.4.

лечение после неэффективного курса х/т по 1, 2, 3 режиму,

8.7.

переведенные их других ведомств или субъектов РФ,

8.8.

другие ____________________ 8.9.

подтверждение риска МЛУ/ШЛУ ___________

9. Диагноз на момент обнаружения МЛУ/ШЛУ МБТ: _________________________ 10. История предыдущего лечения: ______________________________________

Дата начала лечения

, режим лечения

кол-во доз: ИФ

ПФ

7.1. проходил лечение препаратами 1-го ряда до установления МЛУ:

нет

да.

7.2. проходил лечение ранее препаратами 2-го ряда до установления МЛУ:

нет

да

11. Дата лабораторного подтверждения МЛУ/ШЛУ МБТ

,

Лабораторный номер

12. Препараты, к которым выявлена устойчивость (+ устойчив, - чувствителен) Спектр устойчивости при взятии на учет H R Z E S Km Am Cm Ofx Lfx Mfx Pto Eto Cs PAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Усиление Спектра H R Z E S Km Am Cm Ofx Lfx Mfx Pto Eto Cs PAS Дата/метод 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

     13. Место обнаружения МЛУ/ШЛУ МБТ (ЛПУ) ____________________________

     14. Метод выявления МЛУ/ШЛУ ________________________________________

     15. Дополнительные сведения ________________________________________

     15.1 Сопутствующие заболевания: нет, 1- ВИЧ, 2 - Сахарный    диабет,

Другая (вписать) _____________________ Дата представления на ЦВКК-МЛУ/ШЛУ

_____________ 20__ г.

     16. ________________________________________________________________

Дата отсылки/изменения извещения	Подпись пославшего извещение/ внесшего изменения	ФИО сотрудника	Подпись, получившего извещение	Дата получения извещения	ФИО сотрудника

Регистрационный N __________/_________ в журнале 03-ТБ/у

квартал __________ год 20___ год

Порядковый номер регистрации в журнале подачи извещений N ________

Инструкция
по заполнению учетной формы "Извещение о больном с установленным бактериовыделением микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью"

Извещение составляется врачами и/или средним медицинским персоналом лечебно-профилактических и противотуберкулезных учреждении всех ведомств, направивших пациента на исследование, в случае выявления впервые в жизни у пациента множественной (широкой) лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза независимо от условий выявления: при дифференциально-диагностическом обследовании, обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т. д.

Служит для информации сбора информации в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" с целью принятия необходимых противоэпидемических мер и обработки статистической информации.

Подается в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" в течении 3-х рабочих дней после установления спектра лекарственной чувствительности и с отметкой о группе учета лекарственной чувствительности (МЛУ, ШЛУ).

В пункте 1 заполняется фамилия, имя, отчество больного печатными буквами.

В пункте 2 знаком "V" (галочка) отмечается пол больного, вписывается рост и вес пациента.

В пункте 3 вводится дата рождения цифрами из расчета в одной клетке одна цифра.

Пункты 4 и 5 "Адрес фактического места проживания" и "Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)" заполняются печатными буквами.

В пункте 6 отмечается принадлежность к декретированным контингентам.

В пункте 7 вводятся даты первичного установления диагноза туберкулеза и наличие туб. контакта.

В пункте 8 знаком "V" (галочка) отмечается группа больного.

В пункте 9 указывается диагноз на момент обнаружения МЛУ/ШЛУ.

В пункте 10 история предыдущего лечения отмечается дата начала лечения, режим лечения предшествующий 4 режиму из расчета в одной клетке одна цифра, фазы лечения и дозы знаком "V" (галочка) отмечается лечение препаратами 1 и/или 2 ряда.

В пункте 11 вводятся дата лабораторного подтверждения МЛУ МБТ (нужное подчеркнуть) и лабораторный номер из расчета в одной клетке одна цифра.

Данные о препаратах, к которым выявлена устойчивость, заполняются в пункте 12 в соответствующей таблице знаком "+" - устойчивость выявлена; или знаком "-" - данные за устойчивость не выявлены. Если исследование на данный препарат не проводилось, ячейка остается пустой.

В случае, если спектр лекарственной чувствительности при повторном исследовании изменился в сторону увеличения (в т. ч. до ШЛУ), то в течении 3-х дней с момента получения результата данные об изменении спектра подаются специалистом, учреждения направившего на повторное исследование чувствительности, в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" с копией анализа проведенного исследования.

В пункте 13 вносятся данные о месте первого обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов (название ЛПУ, где проводилось исследование).

В пункте 14 вносятся сведения о используемых методах при первом обнаружении устойчивости (БАКТЕК, биочип-диагностика и т. д.).

В пункте 15 вносятся дополнительные сведения имеющие значения для дальнейшей тактики ведения пациента (на момент подачи пациент умер, выбыл за пределы области, и т. п.), а также факт обнаружения устойчивости по результатам вскрытия.

В пункт 15.1 сведения о сопутствующей и фоновой патологии, выявленной у пациента.

Вписывается дата первого представления на ЦВКК-МЛУ/ШПУ.

В пункте 16 регистрируется дата отсылки извещения, ставится подпись лица, заполнившего и отославшего извещение, дата получения извещения, ставится подпись лица, получившего извещение. Сведения о региональном регистрационном номере при начале лечения по 4 режиму химиотерапии.