Приложение N 2. Заявление на предоставление меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты на частичное возмещение понесенных расходов, связанных с газификацией жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременной социальной выплаты
отдельным категориям граждан на частичное
возмещение расходов, связанных с газификацией
жилых помещений в сельских населенных
пунктах Саратовской области
(с изменениями от 14 сентября, 19 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г.)

                                Руководителю ____________________________

                                              (название органа социальной

                                                  поддержки населения)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу ___________________________________________________

                       (индекс, адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон _____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _________________ серия ______________

                                     (название)

номер ______________, выдан _____________________________________________

                                 (выдавший орган, дата выдачи)

прошу в соответствии  с Законом  Саратовской области  от 31 октября  2008

года N 276-ЗСО  "О  предоставлении меры  социальной  поддержки  отдельным

категориям  граждан  на   частичное  возмещение  расходов,  связанных   с

газификацией жилых помещений  в сельских  населенных пунктах  Саратовской

области"   предоставить  мне   меру  социальной  поддержки  на  частичное

возмещение  понесенных  мною расходов,  связанных с  газификацией  жилого

помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом

моего жительства, находящегося  в сельском населенном  пункте Саратовской

области по адресу:

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

     О себе дополнительно сообщаю:

     являюсь  получателем трудовой  пенсии по старости,  трудовой  пенсии

по инвалидности  (нужное подчеркнуть)  в ГУ-управлении  Пенсионного фонда

РФ в _________________________________ районе Саратовской области;

     являюсь неработающим пенсионером.

     Для  назначения  меры  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

     Прошу перечислить  предоставленную   мне   в   виде   единовременной

социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

     на счет по вкладу N ________________________ в кредитной организации

_________________________________________________________________________

                     (название кредитной организации)

N _________________________________________

   (номер отделения кредитной организации)

     через организации почтовой связи, почтовое отделение N ____________.

"___" ____________ 20___ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________ Подпись специалиста ____________________

Зарегистрировано N _____________

 -----------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                     (ФИО заявителя)

меры социальной поддержки в соответствии с Законом  Саратовской   области

от 31 октября 2008 года N 276-ЗСО "О   предоставлении   меры   социальной

поддержки отдельным категориям граждан на  частичное возмещение расходов,

связанных с газификацией жилых помещений в  сельских  населенных  пунктах

Саратовской области" приняты "___" _____________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N __________________

__________________________________________       ________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. _________________________