Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства ____________________________,

                             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

               (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                           (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________ 20___ года по ______________ 20___ года фактически

проживаю по адресу _____________________________________________________.

                                (индекс, адрес заявителя)

     Телефон дом __________ мобильный _________ рабочий ________________.

Документ, удостоверяющим личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную   помощь

на основании социального контракта.

(нужное подчеркнуть)

     Причины, по которым семья (одиноко проживающий гражданин)   является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______

                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

                      заявителя (семьи заявителя),

_________________________________________________________________________

которую он не может преодолеть самостоятельно)

     Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Обязуюсь известить орган социальной  защиты    населения,    который

назначил государственную социальную помощь на    основании    социального

контракта, об изменениях сведений  о    составе    семьи,    доходах    и

принадлежащем мне (моей семье) имуществе     на   праве    собственности,

являвшихся основанием для назначения мне (моей   семье)   государственной

социальной помощи на основании социального контракта, в    течение   двух

недель со дня наступления указанных изменений.

     Предупрежден (-на) об ответственности за представление      заведомо

недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей

семье) имуществе на праве собственности, а также     за   несвоевременное

извещение об изменении указанных сведений. Против проверки представленных

мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной  защиты

населения не возражаю.

     Прошу перечислять назначенную мне (моей    семье)    государственную

социальную помощь на основании социального контракта ____________________

________________________________________________________________________.

      (номер счета и отделения кредитной организации или номер

                     почтового отделения)

"___" _____________ 20___ года           ________________________________

      (подпись заявителя)

Документы принял: __________________     ________________________________

                        (дата)               (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

на основании социального контракта

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _______ 20___ года   Заявление зарегистрировано под N _____

________________________________________________  _______________________

       (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный телефон _________________