Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 9 июля 2015 г. N 345-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан
(с изменениями от 9 июля 2015 г.)

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          ________________________________________ района

                         Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

________________________________________________________________________,

                      (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций,    осуществляющих    свою    деятельность    по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

________________________________________________________________________,

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (индекс, адрес, телефон)

наименования      организаций,     осуществляющих    свою    деятельность

по предоставлению жилищно-коммунальных услуг ____________________________

________________________________________________________________________,

имею льготный статус ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняются при представлении документов лично гражданином,

          имеющим право на получение мер социальной поддержки)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество подопечного гражданина)

имеющего льготный статус _______________________________________________.

               (заполняется при представлении документов опекуном)

     Прошу назначить (пересчитать, корректировать) ежемесячную   денежную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии  с

Законом   Саратовской    области    от 6 декабря 2012 года N 182-ЗСО  "Об

определении формы предоставления меры социальной  поддержки   по   оплате

жилого помещения и коммунальных услуг   отдельным   категориям   граждан,

проживающих в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     на почтовое отделение ______________________________________________

     в банк: филиал N _________________ р/с _____________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Документы гр. __________________________ принял ____________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     Уведомлен об обязанности в течение одного месяца известить    органы

социальной защиты населения об обстоятельствах,   влекущих    прекращение

(изменение размера) ежемесячной денежной выплаты   на    оплату    жилого

помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной   поддержки   по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям, утрата

льготного статуса, перемена места жительства   (пребывания),    изменение

состава семьи, размера занимаемой   площади     жилья,    набора    видов

потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и    фонда    жилья,   вида

отопления), и возврате излишне выплаченных сумм.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________