Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной доплаты к пенсии спасателям

профессиональных аварийно-спасательных служб,

профессиональных аварийно-спасательных

формирований, созданных органами исполнительной

власти Саратовской области
(с изменениями от 6 июня 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 12 мая 2015 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    _____________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                    от __________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                    _____________________________________________________

                               (замешавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность ___________________

                    Серия ______________ N ______________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                    Телефон _____________________________________________

                                  Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О доплате к пенсии

спасателям        профессиональных        аварийно-спасательных    служб,

профессиональных  аварийно-спасательных  формирований, созданных органами

исполнительной    власти    Саратовской   области"  прошу  назначить  мне

ежемесячную    доплату    к  трудовой  пенсии  (возобновить  мне  выплату

ежемесячной  доплаты  к  трудовой  пенсии),  назначенной в соответствии с

Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской Федерации" или

досрочно  оформленной  в  соответствии  с Законом Российской Федерации "О

занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

Трудовую пенсию _______________________________________________ получаю в

                                (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение,  приостановление  и

возобновление    выплаты    ежемесячной   доплаты,  сроками  прекращения,

приостановления  и  возобновление  выплаты  ежемесячной  доплаты, а также

порядком  выплаты  ежемесячной  доплаты  при  перемене  места  жительства

ознакомлен.

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  исполнительной  власти области в сфере

социальной  защиты  населения  либо  в орган социальной защиты населения,

осуществляющий  выплату  ежемесячной  доплаты, в течение пяти календарных

дней  о  наступлении  следующих  обстоятельств: при устройстве на работу,

при  назначении  выплат,  предусмотренных  частью первой статьи 6 Закона,

при  получении  которых  исключено  одновременное  получение  ежемесячной

доплаты  к  пенсии,  при прекращении выплаты трудовой пенсии, а также при

перемене места жительства.

 "___" ___________ 20__ г.         __________________________

                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20__ г.

                                (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                     зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении (возобновлении выплаты)   (нужное подчеркнуть)   ежемесячной

доплаты приняты "___" _______ 200__ г.

__________________________________     ________________________

 (фамилия и инициалы специалиста,       (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный тел. __________