Приложение. Медицинская справка, характеризующая состояние здоровья гражданина, нуждаемость в постороннем уходе, наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний к принятию на социальное обслуживание

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 28 июля 2015 г. N 1009

                       Медицинская справка,

      характеризующая состояние здоровья гражданина, нуждаемость

        в постороннем уходе, наличие (отсутствие) медицинских

        противопоказаний к принятию на социальное обслуживание

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата, месяц и год рождения: _____________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Наличие группы инвалидности: ____________________________________________

                                (да, нет, при наличии указать группу)

Основной диагноз ________________________________________________________

Сопутствующие заболевания

I. способность к самообслуживанию (нужные строки подчеркнуть):

1) полная  или частичная утрата  способности либо возможности осуществлять

самообслуживание;

2) полная  или частичная утрата способности самостоятельно передвигаться;

3) полная   или  частичная   утрата  способности   обеспечивать  основные

жизненные потребности в силу заболевания;

4) полная   или  частичная   утрата  способности   обеспечивать  основные

жизненные потребности в силу травмы;

5) полная   или  частичная   утрата  способности   обеспечивать  основные

жизненные потребности в силу возраста;

6) полная   или  частичная   утрата  способности   обеспечивать  основные

жизненные потребности в силу наличия инвалидности.

II. Нуждается (не нуждается) в постороннем уходе (нужное подчеркнуть).

III. Имеются (отсутствуют)  медицинские  противопоказания  к принятию  на

социальное обслуживание и получение социальных услуг (нужное

подчеркнуть).

Наименование медицинского учреждения, выдавшего медицинскую справку _____

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество врача ____________________________________________

Подпись врача ___________________________________________________________

Печать учреждения                        "___" _______________ 201___ год

                                              (дата выдачи справки)