Приложение N 2. Методические рекомендации по заготовке и использованию аутокрови и аутокомпонентов

Приложение N 2
к приказу комитета здравоохранения
администрации г. Саратова
от 29 января 2002 г. N 74

Методические рекомендации
по заготовке и использованию аутокрови и аутокомпонентов

Аутотрансфузия подразумевает трансфузию собственной крови или ее компонентов реципиенту (больному), от которого они были предварительно заготовлены.

Под термином "аутодонорство" понимаются заготовка и переливание крови и ее компонентов (эритроцитов, СЗП, тромбоцитов) лицам, которые являются для себя одновременно и донорами, и реципиентами.

Преимущества аутотрансфузии:

- Исключается опасность осложнений, связанных с трансфузиями несовместимой крови. Возврат больному в ходе операционной кровопотери собственной крови исключает опасность гемотрансфузионной антигенной несовместимости;

- исключаются посттрансфузионные негемолитические реакции;

- исключается риск аллоиммунизации;

- возможность обеспечения больного-аутодонора свежезаготовленными кровью, тромбоцитами, плазмой;

- исключается опасность заражения реципиента инфекционными, вирусными, паразитарными и другими заболеваниями;

- отмечается более быстрое восстановление показателей гомеостаза вследствие стимуляции гемопоэза повторной предоперационной кроводачей и более высокого заместительного эффекта трансфузии аутокрови;

- отмечается стимуляция гемопоэза - значительно увеличивается число ретикулоцитов (через 6-10 ч после кровопускания и достигает максимума через 7-9 дней), также увеличивается продолжительность циркуляции эритроцитов в крови реципиента;

- отсутствует иммунодепрессивный эффект трансфузии;

- обеспечиваются кровью и ее компонентами больные редких групп, у которых затруднено перекрестное типирование при подборе совместимой крови;

- психологические преимущества для больного (используется "собственная а не чужая кровь");

- сохраняются запасы донорской гомологичной крови, что дает определенный экономический эффект.

Показания к аутодонорству

Основными показаниями к аутодонорству эритроцитов или плазмы являются:

1. Сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК (в ортопедии, кардиохирургии, урологии).

2. При наличии показаний к плановому кесареву сечению желательно в III триместре беременности проведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл.

3. Невозможность подбора адекватного количества донорских компонентов крови пациентам с редкой группой крови.

4. Отсутствие возможности подбора совместимой трансфузионной среды (в связи с сенсибилизацией к антигенам эритроцитов систем Даффи, Кидд, Келл, Лютеран и др., а также к антигенам системы резус, белкам плазмы крови, возникших в результате предшествующих гемотрансфузий).

5. Отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам при наличии показаний к ней во время планового хирургического лечения.

Организация проведения аутотрансфузии крови и ее компонентов

Аутологичная донация компонентов крови не должна применяться, если не предполагается использовать их во время операции.

При поступлении больного в стационар и после клинико-лабораторного обследования лечащий врач совместно с зав. отделением определяют возможность применения аутотрансфузии крови или ее компонентов. После этого на консилиуме врачей с участием трансфузиолога составляется программа переливания необходимой трансфузионной аутосреды.

Больной должен дать письменное согласие на заготовку крови, что фиксируется в истории болезни. Лечащий врач должен информировать больного об особенностях донации компонентов крови, возможных реакциях.

Врачи, производящие заготовку аутокрови, ее компонентов, и медсестры, им помогающие должны пройти подготовку в ОПК лечебного учреждения или на СПК.

Условия взятия аутокрови должны соответствовать требованиям Инструкции по заготовке крови Минздрава РФ от 29.05.1995 г. Наиболее отвечающим этим требованиям являются операционная ОПК или процедурная отделения афереза (гравитационной хирургии крови), либо "чистая" операционная лечебного учреждения.

Помещение, в котором проводится эксфузия крови у аутодоноров, должно быть соответствующим образом оснащено для проведения мероприятий возможной интенсивной терапии, а персонал - подготовлен. Частота побочных реакций при проведении заготовки аутокомпонентов крови аналогична таковой в общей донорской практике и составляет от 2 до 5% всех донаций. Чаще всего встречаются вазовагальные реакции на временную кровопотерю - обморок, головокружение, нарушение сердечного ритма, нерезкое снижение систолического АД.

Маркировка. Заготовленная в пластикатный контейнер аутокровь или компоненты маркируются крупной цветной надписью "Аутокровь", "Аутоэритроциты", "Аутоплазма", "Аутотромбоциты", в зависимости от заготовленной трансфузионной среды.

На этикетке указываются:

- фамилия, имя, отчество больного-аутодонора,

- его группа крови и резус-фактор,

- отделение, дата заготовки, ф.и.о. врача, осуществлявшего заготовку,

- результаты серологических исследований,

- срок и условия хранения трансфузионной среды.

Лечащий врач заполняет карту аутогемотрансфузии, в которой предварительно записывает показания к эксфузии аутокрови и ее компонентов с указанием заготавливаемой дозы среды, а после ее взятия - реакцию больного на выполненную процедуру (АД, ЧСС, соответствующие результаты лабораторных исследований). Карта аутогемотрансфузии вклеивается в историю болезни.

Чтобы предупредить неиспользование аутокрови и ее компонентов, на титульный лист истории болезни врач, выполняющий заготовку аутосреды, ставит специальный штамп о ее эксфузии.

Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично таковому для аллогенных компонентов донорской крови (на ВИЧ-1, ВИЧ-2, гепатиты В, С, сифилис, содержание АлАт, реакция Хеддельсона-Райта на бруцеллез).

Хранение аутокомпонентов осуществляется в кабинете (отделении) переливания крови. Аутокровь, аутоэритроциты хранят в отдельном холодильнике с маркировкой "Аутокровь" при температуре (+4 +6)°С. Срок их хранения определяется видом гемоконсерванта, однако, не рекомендуется применять аутоэритроциты со сроком хранения свыше 10 дней, учитывая, что заготовлены они от больного человека. Аутоплазму замораживают при температуре не выше -40С и хранят при температуре не выше-25°С до 6 месяцев. Аутотромбоциты хранят при комнатной температуре (+22°С) до 72-х часов в тромбомиксере при постоянном помешивании.

Взятие и выдача аутосреды ведется в специальном журнале.

Перед реинфузией аутокрови (аутоэритроцитов) обязательно повторно определяют группу крови, взятой из вены больного аутодонора и флакона. Выполняется проба на совместимость и биологическая проба. Другие среды переливаются строго в соответствии с инструкцией по переливанию крови и ее компонентов от 1988 г.

Противопоказания к аутотрансфузии крови ее компонентов

1. Возраст меньше 5 и более 70 лет.

2. Уровень гемоглобина ниже 110%, гематокрита ниже 34 л/л (33%).

3. Выраженная коронарная недостаточность, стеноз аорты, тяжелые нарушения ритма сердца, гипертония (систолическое АД выше 180 мм рт. ст).

4. Серповидно-клеточная анемия, нарушения в системе свертывания, тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 180 x 109 л/л).

5. Установленный очаг инфекции - любой (необходима санация).

6. Метастазирующий рак.

7. Тяжелые поражения легких с респираторной недостаточностью

8. Выраженное нарушение функции печени и почек.

9. Положительное серологическое тестирование аутореципиента на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, бруцеллез, АлАТ.

Методы проведения аутологичных трансфузий:

1. Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови

Предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитов, позволяет собрать за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства 3-4 дозы крови или эритроцитов и плазмы (до 1000-1400 мл крови или 600-700 мл ЭМ и 400-700 мл. плазмы);

Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл; при массе тела менее 50 кг объем кроводачи - не более 8 мл на 1 кг массы тела. Лица с массой тела менее 10 кг к аутодонорству не допускаются. Количество антикоагулянтного раствора уменьшается пропорционально количеству эксфузируемой крови.

Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливаются через 72 ч., т.е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток.

Большинство аутодоноров, особенно при заготовке более чем 1 дозы крови, в целях предупреждения и купирования железодефицитной анемии должны получать ежедневно 200-300 мг одного из препаратов железа. Железотерапия начинается за 3-4 дня до первой эксфузии и продолжается после операции до момента нормализации показателей красной крови.

Способы предоперационной заготовки аутокрови:

- на первом этапе заготавливается 250 мл. аутокрови, через 3 дня на каждом последующем этапе заготовленная ранее аутокровь возвращается больному и от него вновь берется кровь, на 250 мл больше перелитой. Таким методом можно получить 750 мл аутокрови за 10 дней, 1000 мл - за 15 дней.

- первый этап составляет эксфузия крови в дозе 400-450 мл;

второй этап (через 5-7 дней) - эксфузия крови в дозе 800-900 мл с переливанием- возвращением больному крови, заготовленной на первом этапе;

третий этап (через 5-7 дней после 2-го этапа) - эксфузия крови в дозе 1200-1400 мл с возвратом крови (800-900 мл), заготовленной на 2-м этапе. Третий этап эксфузии осуществляется не менее, чем за 72 часа до операции. Период эксфузии может сочетаться (дополняться) трансфузиями кровезаменителей.

Таким образом перед операцией с предполагаемой и предварительно рассчитанной кровопотерей, равной 1200-1500 мл., для ее восполнения имеется 1200-1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородтранспортной функции.

После каждого этапа аутоэксфузии при необходимости могут быть заготовлены свежезамороженная плазма, аутоэритромасса, концентрат аутотромбоцитов. Главным преимуществом этого способа является возможность заготовки больших объемов аутокрови и аутокомпонентов.

2. Предоперационная гемодилюция

Предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция, предполагает заготовку 1-2 доз крови (600-800 мл) непосредственно до операции или начала анестезии с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормо или гиперволемии.

Достоинство подобного метода аутодонорства заключается в том, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем до проведения гемодилюции. Последующая трансфузия заготовленной несколькими часами ранее аутокрови, преимущественно после окончания основной хирургической кровопотери, позволяет быстро повысить концентрацию гемоглобина, коагуляционных факторов, уровень тромбоцитов и объем крови.

Гемодилюция может быть изоволемической (сохраняется и поддерживается исходный нормальный ОЦК) и гиперволемическая (повышается ОЦК за счет избыточного переливания плазмозаменителей под контролем гемодинамики и ЦВД).

2.1. Предоперационную изоволемическую гемодилюцию проводит трансфузиолог или специально подготовленный врач, до введения больного в наркоз или после вводного наркоза, но до начала операции. Непосредственно перед началом процедуры измеряют и фиксируют АД, пульс, уровень гемоглобина и гематокрита. Пунктируют 2 вены: одну - для эксфузии, другую - для восполнения. При невозможности пункции 2-й вены эксфузию и восполнение чередуют.

Эксфузированный объем крови восполняется солевыми растворами (3 мл на каждый 1 мл изъятой крови) или коллоидами (1 мл на каждый 1 мл собираемой крови). Количество забираемой крови варьирует, но постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90-100 г/л, а уровень гематокрита - не менее 28%. Кровь собирают в стандартные пластикатные контейнеры для крови, содержащие гемоконсервант. Ведется протокол гемодилюции, в котором фиксируется состояние больного, объем эксфузируемой крови, объем восполнения, состояние гемодинамики, время начала и окончания процедуры.

Контейнер с аутокровью или аутокомпонентами крови тщательно маркируют: день, час, фамилия больного, название среды; если контейнеров несколько, указывают их порядковый номер. Интервал между эксфузией и реинфузией не должен быть более 6 ч, в противном случае контейнеры с кровью помещают в холодильник с температурой 4°С. Из операционной контейнеры с аутокровью при проведении предоперационной гемодилюции не выносятся.

Переливание аутокрови начинают, как правило, после окончания этапа операции, связанного с наибольшей кровопотерей. Кровь, заготовленная последней, переливается первой. Переливают аутокровь через стандартные системы для переливания с фильтром.

2.2. Гиперволемическая гемодилюция проводится по тем же принципам, что и нормоволемическая, но при этом поддерживают уровень гематокрита в пределах 23-25%, используя для замещения эксфузируемой аутокрови растворы гидрооксиэтилкрахмала или 5-10%, альбумина.

3. Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция (или интраоперационное резервирование крови с созданием острой нормоволемической гемодилюции) проводится в случае отсутствия времени для заблаговременной заготовки крови.

У больного на операционном столе перед операцией (до или после дачи наркоза) забирают часть крови и замещают ее кровезаменителем. Доза эксфузии определяется хирургом и зависит от предполагаемой кровопотери, состояния больного, показателей красной крови, компенсаторных (адаптационных) реакций на кровопотерю. Для возмещения кровопотери и/или нормоволемической гемодилюции используются коллоидные или кристаллоидные растворы.

Начало аутогемотрансфузии избирается врачом в зависимости от состояния больного, периода операции. Оптимальным следует считать период, когда заканчивается вмешательство, которое может привести к дополнительной кровопотере. Обычно это бывает к концу основного момента операции, но может быть и после нее.

4. Интраоперационная реинфузия крови

Реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает ее аспирацию из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем - возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 ч после начала сбора.

При этом методе отсутствует риск несовместимости и не нужно проводить дополнительные исследования; а также восполняется кровопотеря почти в том же объеме. Противопоказаниями к использованию метода реинфузии являются:

- наличие в раневой полости гнойного или кишечного содержимого, попадании амниотической жидкости, обрывков тканей;

- применение местных (в ране) гемостатических средств (тромбин, гемостатические губки, клей и др.), которые могут забить систему или фильтр при отсасывании крови

- наличие в раневой полости препаратов йода, антибиотиков и других медикаментов, не используемых внутривенно;

- введение в раневую полость метилметакрилата (цемент для стабилизации протезов в суставах), вызывающего гемолиз;

- пребывание крови в полости более 6-12 часов.

Данный метод в настоящее время может применяться только с использованием специального оборудования для непрерывной гемотрансфузии.

Наблюдение за больным после переливания аутокрови, аутокомпонентов проводится так же, как и при обычных гемотрансфузиях. Оформляется почасовой дневник наблюдения, измеряется температура тела, АД, пульс, проводится макроскопическая оценка первой порции мочи. Через 24 часа проводятся лабораторные исследования