Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

          В министерство здравоохранения Саратовской области

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя)

Инвалидность (группа, степень) __________________________________________

Участник ВОВ, боевых действий (нужное подчеркнуть) да, нет

СНИЛС (страховое свидетельство пенсионного страхования) _________________

Страховой полис обязательного медицинского страхования __________________

Паспорт (для ребенка родителя, опекуна) _________________________________

_________________________________________________________________________

            (серия и номер документа, кем и когда выдан)

Сведения о ребенке (паспорт, свидетельство о рождении) __________________

_________________________________________________________________________

            (серия и номер документа, кем и когда выдан)

Дата рождения ___________________________________________________________

Соц.  статус  (нужное  подчеркнуть):  дошкольник,  учащимся,  работающим,

пенсионер, неработающим, военнослужащий.

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

Конт, тел., e-mail ______________________________________________________

                              Заявление

     Прошу направить меня  (моего ребенка)  в медицинское  учреждение для

оказания высокотехнологичной медицинской помощи,  не включенной в базовую

программ   у   обязательного   медицинского   страхования  с  применением

специализированной информационной системы.

     Даю согласие  на обработку  и использование данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении,  с целью  организации  оказания  высокотехнологичной

медицинской помощи.

     Даю согласие на передачу лично мне сведений  о дате госпитализации и

иных данных по телефонам, указанным в заявлении.

Подпись __________________                       Дата ___________________