Приложение N 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего гражданина

Приложение N 4
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных"

                                 Акт

                 обследования жилищно-бытовых условий

                    несовершеннолетнего гражданина

Дата обследования "____" _____________ 20___ года

     Фамилия,  имя,   отчество  (последнее  -  при  наличии),   должность

специалиста, проводившего обследование___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1. Проводилось обследование жилого помещения по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации несовершеннолетнего по месту жительства: _________

_________________________________________________________________________

     2. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     2.1. Жилое помещение, имеет общую площадь _________ кв.м, состоит из

________ комнат, размер каждой комнаты __________ кв.м, ___________ кв.м,

__________ кв.м на __________ этаже в _________-этажном доме.

     2.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является _________

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     2.3. Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.;  в

нормальном   состоянии,  ветхий,   аварийный;  комнаты   сухие,  светлые,

проходные и прочее) _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4.  Благоустройство   дома   и   жилого  помещения    (водопровод,

канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________

_________________________________________________________________________

     2.5. Санитарно-гигиеническое  состояние  жилого помещения  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________.

     2.6. Сведения об имуществе _________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Дополнительные данные обследования ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Выводы __________________________________________________________

     Лицо,

     проводившее обследование ___________   _____________________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

     Утверждаю _______________________   ___________   __________________

                    (руководитель         (подпись)         (Ф.И.О.)

                уполномоченного органа) М.П.