Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации Самойловского муниципального района
Саратовской области предоставления государственной
услуги по согласию на обмен жилыми помещениями,
которые предоставлены по договорам социального найма и
в которых проживают совершеннолетние недееспособные
или ограниченно дееспособны граждане, являющиеся
членами семей нанимателей данных жилых помещений

"__" ________ 20__ г.    В ______________________________________________

   дата регистрации                (наименование Администрации)

N ___________________    От _____________________________________________

регистрации заявления       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                         ________________________________________________

                             (статус заявителя - опекун, попечитель,

                         ________________________________________________

                           организация, исполняющая обязанности опекуна)

                         ________________________________________________

                            (для опекуна, попечителя - физического лица

                         ________________________________________________

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность;

                         _______________________________________________,

                         для организации - юридический адрес и реквизиты)

                         являющегося опекуном (попечителем) _____________

                         _______________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество подопечного полностью)

                         документ, удостоверяющий личность подопечного __

                         ________________________________________________

                         серия _____ номер _______ дата выдачи __________

                         кем выдан_______________________________________

                              Заявление

     Прошу разрешить обмен жилого помещения, предоставленного по договору

социального найма ______________________________________________________,

в котором  (реквизиты договора, фамилия, имя, отчество нанимателя, адрес)

     Проживает _________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

                          или ограниченно дееспособного гражданина)

жилая площадь данного жилого помещения составляет ________________ кв.м.,

состоит ____ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м., _______ кв.м.,

_____ кв.м., на _____ этаже в ___ этажном доме;

     качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий,  аварийный; комнаты  сухие,     светлые,    проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

                            (нужное указать)

________________________________________________________________________;

     благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

                             (нужное указать)

________________________________________________________________________;

-------------------------------линия отреза------------------------------

     санитарно-гигиеническое состояние     жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)_______________________________;

                              (нужное указать)

     наличие для   совершеннолетнего     недееспособного     (ограниченно

дееспособного) гражданина отдельной комнаты ____________________________;

     в указанном жилом помещении помимо совершеннолетнего недееспособного

(ограниченно дееспособного) гражданина проживают   (зарегистрированы    в

установленном порядке и проживают фактически) __________________ человек;

     на жилое помещение, предоставленное по договору социального найма __

_________________________________________________________________________

             (реквизиты договора, наймодатель, фамилия, имя,

                       отчество нанимателя, адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

жилая площадь данного жилого помещения составляет ________________ кв.м.,

состоит ____ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м., _______ кв.м.,

_______ кв.м., на ______ этаже в _____ этажном доме;

     качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты   сухие,    светлые,     проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

                                    (нужное указать)

________________________________________________________________________;

     благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

                               (нужное указать)

________________________________________________________________________;

санитарно-гигиеническое      состояние     жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________.

                               (нужное указать)

     В получаемом в результате обмена жилом помещении у совершеннолетнего

недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина в  наличии   будет

отдельная комната _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В получаемом в результате     обмена    жилом    помещении    помимо

совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)  гражданина

будут проживать _________ человек.

     Способ получения результата государственной услуги (выбрать один  из

вариантов):

  /--\

  |  |лично в органе опеки и попечительства

  |--|

  |  |лично в многофункциональном центре

  |--|

  |  |направить по почте по месту жительства

  \--/

________________   ____________________   _______________________________

     (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)

----------------------------линия отреза---------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы для выдачи согласия на обмен жилым помещением,

которое предоставлено  по договору социального найма    и    в    котором

проживает ______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

                    (ограниченно дееспособного) гражданина

являющийся членом семьи нанимателя данного жилого    помещения    приняты

"___" _________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N _______________

     Дата выдачи решения о предоставлении   (отказе   в   предоставлении)

государственной услуги в органе опеки и попечительства "___" ______ 20___

г.

_______________________________________________   _______________________

      (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный тел. ____________________