Приложение N 2. Заявление о проставлении апостиля (для физического лица)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления управлением
делами Правительства Саратовской области государственной
услуги "Проставление апостиля на архивных справках, архивных
выписках и архивных копиях, выданных на территории
Саратовской области и направляемых в иностранные государства,
в случаях, установленных законодательством"

                                                                    Форма

                                          Управление делами Правительства

                                                      Саратовской области

                              Заявление

     Я,  ________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

паспорт серии ___________ N _____________ код подразделения ____________,

выдан "___" ___________________ г. ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

дата рождения ______________________, проживающий(ая) по адресу: ________

_________________________________________________________________________

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон _______________________,

                                                   /--------------------\

прошу проставить апостиль на (нужное отметить):    |  архивной справке  |

                                                   |--------------------|

                                                   |  архивной выписке  |

                                                   |--------------------|

                                                   |  архивной копии    |

                                                   \--------------------/

     Документы подлежат предъявлению в _________________________________.

                                         (страна предъявления апостиля)

     К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Реквизиты документа	Количество экземпляров

     Расписку о принятии документов получил(а)

"___" _________________________ г.                _______________________

           (дата)                                   (подпись заявителя)