Приложение N 4. Запрос ОСЗН в поликлинику по месту проживания гражданина о выдаче флюорограммы или рентгенограммы

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
гражданину в стационарное учреждение социального
обслуживания для престарелых и инвалидов
Саратовской области
(с изменениями от 9 ноября, 12 декабря 2012 г.)

                               Запрос

           ОСЗН в поликлинику по месту проживания гражданина

               о выдаче флюорограммы или рентгенограммы

Угловой штамп учреждения

                                         Главному врачу _________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

     Государственное _________ учреждение Саратовской области ___________

района"    просит  Вас  выдать  нарочно  результат  флюорографии  и  кадр

флюорограммы (или рентгенограммы органов грудной  клетки с его описанием)

гр. ____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., год рождения)

проживающего по адресу: ________________________________________________.

Документы необходимы для оформления в стационарное учреждение социального

обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Дата ___________________        Руководитель ОСЗН _______________________