Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг ветеранам труда, ветеранам труда Саратовской
области, ветеранам военной и государственной службы,
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий
(с изменениями от 19 сентября 2012 г., 3 сентября 2014 г.)

                         В ______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                       Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                      (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату    на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг в соответствии   с   Законом   Саратовской

области от 26 декабря 2008 г. N 372-ЗСО  "О  мерах  социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в Саратовской области" по статусу ___________

_________________________________________________________________________

     Представляю следующие документы:

Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я   ознакомлен(а)   с  обстоятельствами,    влекущими    прекращение

ежемесячной  денежной  выплаты  (изменение состава  семьи),   и  обязуюсь

своевременно  (в течение одного  месяца) известить  об их  наступлении. В

случае   переплаты,  возникшей вследствие   предоставления  документов  с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право

назначения выплаты и её  размеры,  обязуюсь вернуть  денежные средства  в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

  /-\

  | | на почтовое отделение _____________________________________________

  |-|                           /---------------------------------------\

  | | в банк: ____ филиал N р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \-/                           \---------------------------------------/

Дата _________________________ Подпись заявителя ________________________

Документы гр. ___________ принял ________________ Регистрационный N _____

Дата _________________________ Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Документы гр. _______________________ принял ____________________________

Дата __________ Входящий N документа ________ Подпись специалиста _______

Контактный телефон __________________________