Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, принимавшим участие
в военно-стратегической операции "Анадырь" на о. Куба
в период Карибского кризиса
с 1 июля 1962 г. по 30 ноября 1963 г.
(с изменениями от 6 апреля 2015 г.)

                              Руководителю органа  социальной   поддержки

                              населения _________________________ района"

                              ___________________________________________

                                     (фамилия, имя и отчество)

                              от ________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              Дата рождения  ____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ____________ N ______________________

                              Кем и когда выдан  ________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

                           Заявление

     В  связи  с тем, что я в составе войсковой части N ________ принимал

участие  в  военно-стратегической  операции "Анадырь" на о. Куба в период

Карибского  кризиса с "___" __________ 19__ года по "___" __________ 19__

года,  прошу  назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячной  доплате  к  пенсии лицам,

принимавшим  участие  в  военно-стратегической  операции  "Анадырь" на о.

Куба  в  период  Карибского  кризиса  с  1  июля  1962 года  по 30 ноября

1963 года".

     Пенсию _____________________________________________________________

                                (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

               (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     С    обстоятельствами,  влекущими  приостановление  или  прекращение

выплаты    ежемесячной    доплаты  к  пенсии    ознакомлен(лена),  об  их

наступлении обязуюсь своевременно сообщить.

     Подпись заявителя  __________________________

     Прошу перечислить предоставленную мне ежемесячную доплату к пенсии:

     -  на почтовое отделение N ______________________

     -  в кредитную организацию: ________________________________________

                         (наименование и реквизиты кредитной организации)

       на счет N ________________________________________________________

"___" _____________ 20___ года  __________________________

                                   (подпись заявителя)

Документы принял: ________________________   "___" ____________ 20__ года

                   (подпись специалиста)

Заявление зарегистрировано под N _______________

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление  и документы для назначения ежемесячной доплаты к пенсии в

соответствии  с  Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячной доплате к

пенсии   лицам,  принимавшим  участие  в  военно-стратегической  операции

"Анадырь"  на  о.  Куба в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по

30 ноября 1963 года" ____________________________________________________

                                   (ФИО заявителя)

приняты     "____"  ______________ 20____ года

Заявление зарегистрировано под N ___________

___________________________________________ _____________________________

      (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный телефон ______________