Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в   соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации, обработку и использование   моих

персональных данных, содержащихся  в   настоящем    заявлении, с    целью

организации учета выдачи удостоверения  единого    образца     гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных  испытаний   на

Семипалатинском полигоне.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                     документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение единого     образца    гражданина,    подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне (при наличии): _________________________________________________

                                (серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

        кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная)

                  эффективная доза облучения)

     5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием     для    выдачи

удостоверения единого образца гражданина,  подвергшегося    радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об ответственности за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или   документов,     содержащих     указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

___________ /_____________________/           "___" ___________ 20___ г.

 (подпись)          Ф.И.О.