Приложение N 4. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы

                                 Заявка

          на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим

    или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные

  с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

             инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п

Ф.И.О.

Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭ