Приложение N 3. Заявление о назначении (пересчете) ежемесячной денежной компенсации в связи с гибелью (смертью) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), наступившей при исполнении им обязанностей военной службы, смертью, наступившей вследствие военной травмы, смертью (гибелью) инвалида вследствие военной травмы

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан вследствие
военной травмы
(с изменениями от 2 марта 2015 г.)

                     В __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                       (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________________ по ___________________.

тел. дом. _______________ тел. раб. ______________

СНИЛС ________________________ адрес электронной почты __________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить (пересчитать) нужное подчеркнуть мне в соответствии

со  статьей 3  Федерального  закона  от  7  ноября  2011 года N 306-ФЗ "О

денежном    довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат"  ежемесячную  денежную  компенсацию  в связи с  гибелью (смертью)

военнослужащего  (гражданина,  призванного на военные сборы), наступившей

при  исполнении  им  обязанностей  военной  службы,  смертью, наступившей

вследствие  военной травмы, смертью (гибелью) инвалида вследствие военной

травмы нужное подчеркнуть, наступившей _________________________________.

                                                 (дата смерти)

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) _____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество погибшего)

Членами семьи ____________________________, имеющими право на ежемесячную

          (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

денежную  компенсацию, являются:

Родственные отношения (по отношению к умершему (погибшему)	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Место жительства члена семьи	Примечание*
мать
отец
супруга (супруг)
ребенок
ребенок
ребенок

_____________________________

     *  для  родителей,  супруги (супруга), не достигших возраста 50 и 55

лет,   соответственно,  следует  уточнять,  является  ли  инвалидом;  для

ребенка  старше  18  лет следует уточнять, обучается ли в образовательных

организациях  по  очной  форме обучения и (или) является ли он инвалидом,

ставшим  таковым  до достижения им возраста 18 лет; для супруги (супруга)

следует  уточнять,  вступала(вступал)  ли  в  повторный брак после смерти

супруга(супруги), в связи со смертью которого назначается данная выплата.

     О себе дополнительно сообщаю:

     -  получателем  пенсии  по  линии федеральных органов исполнительной

власти,  в  которых  законодательством Российской Федерации предусмотрена

военная служба,__________________________________________________________

     (указать: являюсь или не являюсь; если являетесь, то указать орган,

________________________________________________________________________;

                в котором осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную денежную компенсации по линии    федеральных   органов

исполнительной власти, в которых законодательством Российской   Федерации

предусмотрена военная служба, __________________________________________.

                                   (указать: получаю, не получаю)

     Для назначения ежемесячной     денежной    компенсации   представляю

следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы
3.	копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы
4.	копия свидетельства о смерти инвалида
5.	копия свидетельства о заключении брака
6.	копия свидетельства о рождении ребенка
7.	копия справки, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности с детства
8.	справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме
9.	справка, подтверждающая факт получения членом семьи пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
10.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)

     Я  даю  согласие  на обработку своих персональных данных управлением

социальной  защиты  населения  __________________________________  района

при сохранении их конфиденциальности.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных  в  заявлении, влияющих на право получения ежемесячной денежной

компенсации  и ее размер, и что суммы компенсации излишне выплаченные мне

по моей вине будут взысканы в соответствии с законодательством.

     Подпись заявителя _________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу N ________________________________________________,

\-/

открытый ________________________________________________________________

                                  (на чье имя)

в кредитной организации ______________________________ N ________________

(название кредитной организации) (номер отделения кредитной организации)

"_____" ________________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________

Документы принял: Дата ___ Зарегистрировано N ____ Подпись специалиста __

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в     соответствии    в  соответствии  с  Федеральным законом от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении  им  отдельных  выплат" ежемесячной денежной компенсации в

возмещение  вреда, причиненного здоровью, приняты "__" _________ 200__ г.

Заявление зарегистрировано под N ____________

______________________________________________ __________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ________________________