Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) военнослужащего (сотрудников милиции и полиции)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке назначения и выплаты

единовременного пособия членам семей

погибших (умерших) военнослужащих,

сотрудников милиции и полиции

                              Руководителю органа исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ________________ N __________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                             Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О   гарантиях   членам

семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции  и  полиции"

прошу назначить _________________________________________________________

                                          (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ____________ 20__ года

                                                  (дата смерти)

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                             (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

           (указывается номер счета, наименование кредитной

_________________________________________________________________________

                      организации и ее реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                      (Ф.И.О. погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

     2. _________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________.

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности  в  соответствии с Федеральным законом "О персональных

данных".

____ ________________ 20__ года              ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы принял ____ _____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О, и личная подпись лица,

               принявшего заявление и документы)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ______ о назначении единовременного

пособия в соответствии с Законом  Саратовской области "О гарантиях членам

семей погибших  (умерших)  военнослужащих, сотрудников милиции и полиции"

приняты _____ _____________ 20__ года.

__________________________________________ _________ ____________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)       (телефон)