Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Постановлением Губернатора Саратовской области от 26 сентября 2014 г. N 259 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления
Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях назначения и
выплаты единовременного пособия членам семьи
умершего государственного гражданского служащего
Саратовской области
(с изменениями от 26 сентября 2014 г.)
Руководителю органа исполнительной власти
области в сфере социальной защиты населения
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________
Дата рождения _____________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________
Серия _______________ N ___________________
Кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Домашний адрес ____________________________
(место регистрации по месту жительства)
___________________________________________
Телефон ___________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О государственной
гражданской службе Саратовской области" прошу назначить _________________
(кому)
_______________________________ единовременное пособие в связи со смертью
________________ 20__ года ______________________________________________
(дата смерти) (фамилия, имя, отчество умершего лица)
_______________, замещавшего должность государственной гражданской службы
Саратовской области ____________________________________________________,
(замещавшаяся должность государственной гражданской службы области)
по отношению к которому _________________________________________________
(кто)
является ________________________________________________________________
(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)
Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________
_________________________________________________________________________
(указывается номер счета, наименование кредитной
организации и ее реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у ________________________________________
(Ф.И.О. умершего)
имеются другие члены семьи:
1. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Согласен (на) на обработку моих персональных данных при сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
"О персональных данных".
"____" ______________ 20 года _____________________________
(подпись заявителя)
Документы принял: "___" ______________ 20__ года
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., личная подпись лица, принявшего заявление
и документы)
--------------------------------Линия отреза-----------------------------
Расписка
Заявление и документы гражданина ________________________________________
о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской
области "О государственной гражданской службе Саратовской области"
приняты "___" __________________ 20__ года.
_________________________________________ _______________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.