Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещающего государственную должность Саратовской области, назначение которого на указанную должность осуществляется Губернатором Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке и условиях назначения и

выплаты единовременного пособия членам семьи

умершего лица, замещающего государственную

должность Саратовской области, назначение

которого на указанную должность осуществляется

Губернатором Саратовской области

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия _______________ N ___________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской   области   "О  государственных

должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________

                                                          (кому)

_______________________________ единовременное пособие в связи со смертью

_____________ 20__ года _________________________________________________

(дата смерти)             (фамилия, имя, отчество умершего лица)

______________________, замещавшего государственную должность Саратовской

области ________________________________________________________________,

                (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                               (кто)

является ________________________________________________________________

                (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью,

________________________________________________________________________.

                         внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через ____________.

_________________________________________________________________________

            (указывается номер счета, наименование кредитной

_________________________________________________________________________

                      организации и ее реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                            (Ф.И.О. умершего)

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. ________________________________________________________________.

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом "О  персональных

данных".

_____ ________________ 20___ года             ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял: __________________ 20__ года

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. и личная подпись лица,

_________________________________________________________________________

                 принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области    "О    государственных     должностях     Саратовской  области"

приняты ____ ____________ 20___ года.

__________________________________________ _________ ____________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)      (телефон)