Приложение. Заявление для установления доплаты к пенсии Почетным гражданам Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке установления, выплаты и

перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии

Почетным гражданам Саратовской области

(с изменениями от 7 ноября 2012 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    ____________________________________________________,

                    _____________________________________________________

                             (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _____________ N _______________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                       (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Телефон _____________________________________________

                            Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской     области    "О    социальных

гарантиях" (далее - Закон) прошу    назначить    (возобновить    выплату)

(нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию __________________ получаю в ________________________________

               (вид пенсии)                    (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С обстоятельствами, влекущими прекращение,   возобновление   выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения, возобновление  выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь сообщить в орган исполнительной  власти области   в   сфере

социальной защиты населения, в течение 5  календарных дней о  наступлении

следующих обстоятельств: о назначении выплат, предусмотренных   частью  3

статьи 10.1 Закона, при  получении  которых    исключено    одновременное

получение ежемесячной доплаты к пенсии; о прекращении выплаты пенсии.

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О   персональных

данных".

____ _______________ 20__ года          _________________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20__ года

                               (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии  в   соответствии   с   Законом

Саратовской области "О социальных гарантиях" приняты _________ 20__ года.

____________________________________________ ____________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)            (подпись)

Телефон __________________________________