Приложение. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о порядке назначения, выплаты и
перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги перед Саратовской областью
(с изменениями от 7 ноября 2012 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    ____________________________________________________,

                    _____________________________________________________

                             (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _____________ N _______________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                       (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Телефон _____________________________________________

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской     области    "О    социальных

гарантиях" (далее - Закон) прошу    назначить    (возобновить    выплату)

(нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию __________________ получаю в ________________________________

               (вид пенсии)                    (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С обстоятельствами, влекущими   прекращение,    приостановление    и

возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,  сроками прекращения,

приостановления и возобновление выплаты ежемесячной доплаты   к пенсии, а

также порядком выплаты ежемесячной доплаты к пенсии при  перемене   места

жительства ознакомлен(на).

     Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты  населения    по   месту

жительства, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты    к   пенсии,   в

течение 5 календарных дней о наступлении  следующих    обстоятельств:   о

назначении выплат, предусмотренных статьей 8 Закона,  получение   которых

исключает одновременное получение ежемесячной доплаты    к   пенсии;    о

прекращении выплаты пенсии; о перемене места жительства, об устройстве на

работу.

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О   персональных

данных".

____ _______________ 20 __ года               ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20__ года

                               (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                              Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии  в   соответствии   с   Законом

Саратовской области "О социальных гарантиях" приняты _________ 20__ года.

_____________________________________________ ___________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)            (подпись)

Телефон __________________________________