Приложение N 8. Талон-направление в кабинет пренатальной диагностики для проведения антенатального скрининга на ультразвуковой аппаратуре экспертного класса I триместра при сроках беременности 11-14 недель

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Саратовской области от 5 августа 2014 г. N 784 настоящий приказ дополнен приложением N 8

Приложение N 8
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 12 мая 2012 г. N 612

Штамп учреждения

                         Талон-направление

   в кабинет пренатальной диагностики для проведения антенатального

       скрининга на ультразвуковой аппаратуре экспертного класса

         I триместра при сроках беременности 11-14 недель

                           Данные о пациентке

               (заполняются врачом женской консультации,

                   фельдшером ФАПа печатными буквами)

ФИО беременной

Дата рождения _________________

Контактный телефон _________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Место диспансерного наблюдения Ж/К (ФАП) ________________________________

ФИО врача _______________________________________________________________

контактный телефон врача ________________________________________________

АНАМНЕЗ:

Этническая группа: белая; чёрная; азиатка; восточная азия; смешанная Первый день последней менструации: __________________________________

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка:

трисомия 21;

трисомия 18;

трисомия 13.

Количество родов: ___________________ Курение: Нет

Да

Нет сведений

Сахарный диабет:

отсутствует;

1 тип;

2 тип. Зачатие:

естественное;

ЭКО;

стимуляция без ЭКО;

инсеминация спермой мужа;

инсеминация донорская;

GIFT;

ICSI

Если ЭКО, то укажите:

обычное;

замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке _________ лет).

донорская яйцеклетка;

донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбрионов __________ лет

Оборотная сторона

                        Данные об обследовании

                     (заполняются в кабинете ПД)

УЗИ:

Дата: ___________

Врач УЗД (ФИО) _______________

FMF ID: _____________________

Многоплодная беременность:

да;

нет.

Количество плодов ________________

Хориальность:

монохориальная;

дихориальная

Амниальность:

моноамниальная;

диамниальная

ПЛОД 1

ПЛОД 2

КТР: ________ мм ЧСС: _________________ уд/мин.

КТР: ________ мм ЧСС: _______ уд/мин.

ТВП: __________ мм

Пульсац. индекс венозного протока: _____________

Носовые кости:

опред-ся (N);

аплазия / гипоплазия

осмотреть не удалось

Носовые кости:

опред-ся (N);

аплазия / гипоплазия

осмотреть не удалось

Трикуспидальный клапан:

норма:

реверс.

Трикуспидальный клапан:

норма:

реверс.

ЭХО-маркеры патологии: _______________________________ _____________________________________________________

ЭХО-маркеры патологии: ______________________________________________________________________

Штамп учреждения

                         Талон-направление

    в кабинет пренатальной диагностики для проведения антенатального

        скрининга на ультразвуковой аппаратуре экспертного класса

            II триместра беременности при сроках 18-21 неделя

     В __________________________________________________________________

           наименование кабинета/учреждения пренатальной диагностики

     ФИО беременной _____________________________________________________

     Место диспансерного наблюдения Ж/К (ФАП) ___________________________

     Срок беременности __________________________________________________

     Показания для УЗИ II уровня:

     (подчеркнуть)

     - Скрининговый срок 18-21 неделя.

     В иные сроке беременности __________ при наличии

                (необходимое подчеркнуть):

     - Отклонения по результатам скрининга 11-14 недель беременности

     - Рекомендации генетика

     - Показания, установленные по УЗИ в  скрининговые  сроки - выявление

отклонений от нормальной ультразвуковой анатомии и  подозрение на наличие

пороков развития плода; выявление маркеров  хромосомной  патологии (сроки

повторных УЗ исследований по указанию  врача-специалиста    кабинета   УЗ

диагностики II уровня)

     - Аномальное количество околоплодных вод - маловодие/многоводие

     - Синдром задержки развития плода (особенно асимметричная форма)

     - Аномалии развития плода, хромосомные или  моногенные   болезни   в

анамнезе

     - Динамика наблюдения за беременными  с   поздно    манифестируемыми

пороками развития плода

     - Подозрение на порок развития плода при УЗ исследовании I уровня

     - Возраст беременной старше 35 лет

     - Другое (вписать) _________________________________________________

     При себе иметь: обменную карту    с    результатами    обследования,

страховой полис.

     Ф.И.О. врача _______________________________________________________

     Ф.И.О. зав. женской консультацией __________________________________

     Кабинеты пренатальной УЗ диагностики ГУЗ СО  "Балашовский  родильный

дом", ГУЗ   "Вольский   перинатальный   центр",   ГУЗ   СО   "Балаковский

перинатальный центр" о направляют беременных с выявленными пороками   или

отклонениями в развитии в соответствующие медицинские  организации   (ГУЗ

"Перинатальный центр Саратовской области", ГУЗ Перинатальный  центр,  ГУЗ

"СОЦОЗСиР") для уточнения формы и тяжести порока развития плода.