Приложение. Заявление с указанием сведений о составе и доходах семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о порядке оказания в 2014 году
адресной социальной помощи неработающим
пенсионерам, являющимся получателями трудовых
пенсий по старости и по инвалидности, в виде
частичного возмещения расходов по газификации
жилых помещений, принадлежащих им на праве
собственности и являющихся местом их жительства

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      зарегистрированного    по     месту

                                      жительства ________________________

                                      ___________________________________

                                       (индекс, адрес заявителя, период

                                                 регистрации)

                                      Документ,  удостоверяющий  личность

                                      (паспорт) __________ серия ________

                                      N __________, выдан _______________

                                      _______________________ дата выдачи

                                      _______________ 20___ года.

                                   Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория члена семьи (работающий, пенсионер*, учащийся, безработный**, инвалид***, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_____________________________

     * для пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     ** для  безработных  следует уточнять,  состоит ли на учете в службе

занятости;

     *** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2. Наличие земельного пая (участка) _________, площадь _________ га.

     3. Сведения  о  наличии  личного  подсобного  хозяйства:   земельный

участок _______ га, количество пчелосемей ______________, крупный рогатый

скот _________, свиньи __________, овцы _________, куры ________.

     4. За расчетный период с ___________ 20___ года по ___________ 20___

года из личного подсобного хозяйства реализовано:  мясо крупного рогатого

скота __________ кг, свинина __________ кг, баранина __________ кг,  мясо

кур _________ кг, молоко _____________ кг, мед ___________ кг,  картофель

_________ кг, яйца куриные _________ десятков штук.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи (рублей) за расчетный  период

с ___________ 20___ года по _____________ 20___ года

N п/п	Вид дохода	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	________ (Ф.И.О. члена семьи)	_______ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (рублей) за:
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	______
2.	Пенсии и доплаты к ним (рублей) за:
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
3.	Стипендия (рублей) за:
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
4.	Получаемые алименты (рублей) за:
	________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
5.	Пособия по безработице (рублей) за:
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
	_________ 20__ года	________	________	________	________	________	_______
6.	Пособия и другие социальные выплаты (рублей) за:
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (рублей) за:
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (рублей) за:
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
9.	Льготы и компенсации (рублей) за:
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (рублей): 1) ____________ за:
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	2) ____________ за:
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	3) ____________ за:
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
	_________ 20___ года	________	_______	________	________	________	_______
Итого:

     6. С  перечнем   видов   доходов,   учитываемых    при    исчислении

среднедушевого  дохода семьи,  ознакомился(лась).  Других  доходов  семья

не имеет.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю _____________________.

Дата заполнения заявления: _________ 20___ года _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: дата ________ 20___ года, N ______ ____________________

                                                      (подпись лица,

                                                  принявшего документы)