Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке назначения, перерасчета и

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам,

замещавшим государственные должности

Саратовской области

                            Руководителю  органа  исполнительной   власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения ___________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                            от _________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                            _____________________________________________

                            замещавшего государственную должность области

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия _______________ N _____________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                   (место регистрации по месту жительства)

                            _____________________________________________

                               (место регистрации по месту жительства)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон _____________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Положением о порядке назначения    перерасчета    и

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим    государственные

должности Саратовской области, прошу назначить  ежемесячную   доплату   к

пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в _____________________________________.

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                        пенсионное обеспечение)

     С обстоятельствами, влекущими    прекращение,   приостановление    и

возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками  прекращения,

приостановления и возобновление выплаты ежемесячной доплаты  к  пенсии, а

также порядком выплаты ежемесячной доплаты к пенсии при  перемене   места

жительства ознакомлен.

     Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти  области   в   сфере

социальной  защиты  населения  либо  в орган социальной защиты населения,

осуществляющий   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  течение  5

календарных дней  о  наступлении  следующих  обстоятельств:  о  замещении

государственной должности Российской Федерации, государственной должности

субъекта Российской Федерации, замещаемой на постоянной основе, должности

государственной гражданской службы, муниципальной  должности,  замещаемой

на постоянной основе, или должности муниципальной   службы; о  назначении

выплат, предусмотренных частью первой пункта 5    Положения   о   порядке

назначения перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты  к   пенсии   лицам,

замещавшим государственные должности Саратовской области,   при получении

которых исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к   пенсии;

о перемене места жительства.

"____" ________________ 20__ года            ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________________ 20__ года

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                     зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

      Заявление и документы гражданина __________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии приняты "__" ________ 20_ года.

    Недостающие документы: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ следует представить в срок до ______________ 20__ года.

___________________________________________   ___________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. ___________________________