Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения, перерасчета
и осуществления ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, исполнявшим полномочия депутата
Саратовской областной Думы

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    _____________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность ___________________

                    Серия ______________ N ______________________________

                    Кем и когда выдан  __________________________________

                    Домашний адрес  _____________________________________

                    _____________________________________________________

                         (место регистрации по месту жительства)

                    Телефон _____________________________________________

                                 Заявление

     В соответствии  с Законом Саратовской  области  "О статусе  депутата

Саратовской  областной Думы" прошу назначить  мне ежемесячную  доплату  к

пенсии как лицу,  исполнявшему полномочия депутата  Саратовской областной

Думы на профессиональной постоянной основе не менее одного года.

     Трудовую пенсию получаю _____________ в ___________________________.

                              (вид пенсии)     (наименование органа,

                                              осуществляющего пенсионное

                                                      обеспечение)

     С   обстоятельствами,  влекущими   прекращение,  приостановление   и

возобновление   ежемесячной  доплаты  к  пенсии,   сроками   прекращения,

приостановления  и возобновления  ежемесячной доплаты  к пенсии,  а также

порядком выплаты при перемене места жительства ознакомлен.

     Обязуюсь  сообщить  в  орган исполнительной  власти области  в сфере

социальной защиты  населения либо  в орган социальной  защиты  населения,

осуществляющий   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  течение  5

календарных дней  о  наступлении  следующих  обстоятельств:  о  замещении

государственной должности Российской Федерации, государственной должности

субъекта Российской Федерации, замещаемой на постоянной основе, должности

государственной гражданской службы,  муниципальной должности,  замещаемой

на  постоянной основе, или должности  муниципальной службы;  о назначении

выплат, предусмотренных частью 3 статьи 27.1  Закона области  "О  статусе

депутата  Саратовской  областной  Думы", при получении которых  исключено

одновременное  получение  ежемесячной  доплаты  к пенсии;  о  прекращении

выплаты пенсии; о перемене места жительства.

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                              (оборотная сторона)

     Согласен на обработку  своих персональных данных  при сохранении  их

конфиденциальности в соответствии  с Федеральным законом  "О персональных

данных".

     Прошу  перечислять  назначенную  мне ежемесячную  доплату к  пенсии

(выбрать один из вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | в кредитную организацию: ___________________________________________

\--/                                  (наименование и реквизиты

                                        кредитной организации)

       /-----------------------------------------------------------\

счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \-----------------------------------------------------------/

"___" ______________ 20___ года            ______________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ 20___ года N __________

                                (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О. должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  как  лицу,   исполнявшему

полномочия депутата Саратовской областной Думы, приняты "___" ___________

20___ года, зарегистрированы за N ________.

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. и подпись специалиста, контактный телефон)