Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Положению о порядке установления, выплаты
и перерасчета ежемесячной доплаты к трудовой пенсии
лицам, замещавшим должности, предусмотренные
Законом Саратовской области "О социальных гарантиях"
(с изменениями от 7 ноября 2012 г.)
Руководителю органа исполнительной власти Саратовской
области в сфере социальной защиты населения _________
_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________________________,
_____________________________________________________
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения _______________________________________
Документ, удостоверяющий личность, __________________
Серия _____________ N _______________________________
Кем и когда выдан ___________________________________
_____________________________________________________
Домашний адрес ______________________________________
(регистрация по месту жительства)
_____________________________________________________
Телефон _____________________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О социальных
гарантиях" (далее - Закон) прошу назначить (возобновить выплату)
(нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.
Трудовую пенсию ____________ получаю в _____________________________
(вид пенсии) (наименование органа,
_________________________________________________________________________
осуществляющего пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими прекращение, возобновление выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения, возобновление выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(на).
Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти области в сфере
социальной защиты населения либо в орган социальной защиты населения,
осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, в течение 5
календарных дней о наступлении следующих обстоятельств: о замещении
должности, предусмотренной Законом; о назначении выплат, предусмотренных
абзацем третьим пункта 1 статьи 1 Закона, при получении которых исключено
одновременное получение ежемесячной доплаты к пенсии; о прекращении
выплаты трудовой пенсии; о перемене места жительства.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их
конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О персональных
данных".
____ _______________ 20__ года _______________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20__ года
(дата регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)
----------------------------Линия отреза---------------------------------
Расписка
Заявление и документы гражданина ________________________________________
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом
Саратовской области "О социальных гарантиях" приняты _________ 20__ года.
____________________________________________ ____________________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)
Телефон __________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.