Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения,
выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
к пенсии пожарным противопожарной службы
Саратовской области

(с изменениями от 7 марта 2013 г.)

                            Руководителю  органа  исполнительной   власти

                            Саратовской  области   в   сфере   социальной

                            защиты населения ____________________________

                           _____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                                      (фамилия, имя и отчество)

                            _____________________________________________

                                 (замещавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия _____________ N _______________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                                (место регистрации

                            _____________________________________________

                                         по месту жительства)

                            Телефон _____________________________________

                             Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О доплате к   пенсии

пожарным противопожарной службы Саратовской области" прошу  назначить мне

ежемесячную доплату к трудовой  пенсии,   назначенной в   соответствии  с

Федеральным законом "О трудовых    пенсиях в  Российской Федерации"   или

досрочно оформленной в соответствии с Законом   Российской Федерации   "О

занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                          (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

          (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение  выплаты   ежемесячной

доплаты,  сроками  прекращения   выплаты  ежемесячной  доплаты,  а  также

порядком  выплаты  ежемесячной  доплаты  при  перемене  места  жительства

ознакомлен.

     Обязуюсь сообщить  в орган исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты  населения либо  в орган  социальной  защиты населения,

осуществляющий выплату ежемесячной доплаты, в  течение  пяти  календарных

дней о наступлении следующих обстоятельств: при устройстве на работу, при

 назначении выплат,  предусмотренных  частью первой статьи 6 Закона,  при

получении которых  исключено  одновременное получение ежемесячной доплаты

к пенсии,  при прекращении выплаты трудовой пенсии,  а также при перемене

места жительства.

"___" _______________ 20___года   _______________________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20___ года

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                    зарегистрировавшего заявление)

 ----------------------------Линия отреза--------------------------------

                               Расписка

Заявление и документы гражданина ___________________________ о назначении

ежемесячной доплаты приняты "___" _____________ 20___ года.

Недостающие документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

следует представить в срок до ________________ 20___ года.

_________________________________________           _____________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

        принявшего документы)

Контактный тел. __________________.