Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 19 августа 2015 г. N 327

"Приложение
к Положению о порядке установления, выплаты
и перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии
Почетным гражданам Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в сфере  социальной

                                защиты населения

                                от ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                   (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия _____________ N ___________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ______________ Телефона ___________

                                Адрес электронной почты _________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О Почетном гражданине

Саратовской   области"  прошу  назначить  (выплачивать  по  новому  месту

жительства  (месту  пребывания)  (нужное  подчеркнуть)   мне  ежемесячную

доплату к пенсии.

     Пенсию ____________________ получаю в ______________________________

               (вид пенсии)         (наименование органа, осуществляющего

                                              пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты  ежемесячной

доплаты  к  пенсии,  сроками  прекращения  выплаты ежемесячной  доплаты к

пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной     защиты     населения     непосредственно     либо    через

многофункциональный центр предоставления государственных  и муниципальных

услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение  выплаты  ежемесячной доплаты  к пенсии,  а также  о перемене

места жительства (места пребывания).

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии  с Федеральным законом  "О персональных

данных".

     Прошу   выплату  назначенной  мне  ежемесячной  доплаты   к   пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию ______________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________________ счет N __________________________

"___" ___________________ 20__ года            __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20___ года N ________________

                              (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к пенсии  в соответствии  с  Законом

Саратовской области  "О Почетном гражданине Саратовской области"  приняты

"___" ________________ 20___ года.

__________________________________________   _________   ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)      (телефон)".