Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 20 августа 2015 г. N 1105

"Приложение N 12
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 12 мая 2012 г. N 612

Лист
приема акушера-гинеколога с результатами ультразвукового исследования II уровня на аппаратуре экспертного класса I триместр II триместр III триместр

(нужное подчеркнуть)

1. Дата ________________

2. Медицинская организация _______________

(наименование направившего учреждения)

3. ФИО беременной (полностью): ______________________

4. Срок беременности по последней менструации ____________ по данным предыдущего УЗИ _________________

5. Дата взятия на "Д" учет по беременности _______________ при сроке _____________ нед., не состоит на "Д" учете

6. Анамнез семейный (указать у кого из близких родственников): (подчеркнуть)

Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тромбозы, уродства и пороки развития, мертворождения, преждевременные роды, выкидыши, др. _____________________________

7. Соматические заболевания у беременной: (нужное подчеркнуть) гипертоническая болезнь, НЦД, заболевания ЖКТ, заболевания сердца, заболевания щитовидной железы, заболевания сосудов, сахарный диабет, заболевания лёгких, ВИЧ, сифилис, гепатит С, В, др. ______________________

Вредные привычки: (нужное подчеркнуть) курение, алкоголь, наркотики

8. Гинекологические заболевания в анамнезе: (нужное подчеркнуть) хронические воспалительные процессы, миома матки, эндометриоз, патология шейки матки, кисты яичников, НОМЦ, др.

9. Исходы предыдущих беременностей:

N	Год	Исход беременности (роды, выкидыш, аборт)	Состояние ребенка (в т.ч. ВПР плода, новорожденного)	Причины неблагоприятных исходов

(Необходимо указать роды в срок или преждевременные (срок), вес ребенка, жив или нет, причину гибели, мертворождения, возможную причину анте-, интранатальной гибели плода, ранней неонатальной смертности, наличие ВПР).

10. Наличие предгравидарной подготовки да, нет (нужное подчеркнуть)

11. Течение беременности: (нужное подчеркнуть) токсикоз I, угроза прерывания беременности, обострение хронических инфекций, другое ________________________________________

12. Жалобы - при наличии, объективный и вагинальный статус при наличии показаний.

14. Диагноз (код по МКБ):

Основной _______________________________________________________

Сопутствующий _____________________________________

15а. Заключение: наличие патологии плода ______________________________________________________

Длина цервикального канала __________________ ширина внутреннего зева __________________ не измерялась

15б. Отметка о взятии крови на Рарр и ?хгч __________________ (дата, роспись процедурной м/с)

16*. Заключение о состоянии беременной с учетом результата УЗИ: учитывая репродуктивный анамнез, наличие соматической патологии, наследственность, данные УЗИ II уровня _________________ беременная относится к группе высокого/среднего/низкого риска (нужное подчеркнуть) по генетической и наследственной патологии; к группе высокого/среднего/низкого риска (нужное подчеркнуть) по развитию акушерских осложнений, перинатальной смертности.

Беременная угрожаемая по развитию: невынашивания беременности, гестозу, ФПН и ХВГП, ВПР, тромбофилии, резус-конфликту, другое ___________________________________

17**. Рекомендации по дальнейшему обследованию и наблюдению (указать сроки):

17.1. Рекомендовано:

- наблюдение в женской консультации по месту жительству в группе риска: по невынашиванию, патологии ФПК; возможным осложнениям беременности (гестоз, кровотечение) др. ____________________________________ (нужное подчеркнуть)

- консультация и совместное наблюдение смежных специалистов _______________________________ (перечислить)

17.2. Госпитализация для углубленного обследования и лечения в ГУЗ ОКБ, или соответствующие перинатальные центры, дополнительные консультации специалистов ______________________________________________________

(указать сроки беременности)

17.3. Предполагаемый срок и место дородовой госпитализации ______________________________________________________

17.4. Рекомендуемые лечебные мероприятия: ______________________________________________________

18. Замечания специалистов по оформлению направления на скрининг нет/есть (нужное подчеркнуть), при наличии указать какие __________________________________________________

Подпись врача      ____________   _______________________

                                    (Ф.И.О. полностью)

М.П.

_____________________________

* пункты 16, 17 обязательны к заполнению только врачами-специалистами ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области", ГУЗ Перинатальный центр, ГУЗ "Саратовский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции". Копия приёма и оригинал УЗ исследования выдаётся на руки беременной для врача женской консультации медицинской организации.

** гинекологический осмотр показан беременным, не состоящим на учете по беременности или при наличии жалоб (боли, выделения), а также в группе риска ИЦН.".