Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 20 августа 2015 г. N 1105
"Приложение N 8
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 12 мая 2012 г. N 612
Штамп учреждения
Талон-направление
для проведения ультразвукового исследования II уровня
на аппаратуре экспертного класса
I триместра при сроках беременности 11-14 недель
Данные о пациентке
(заполняются врачом женской консультации,
фельдшером ФАПа печатными буквами)
ФИО беременной
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения _________________
Контактный телефон _________________________
Адрес проживания ________________________________________________________
Место диспансерного наблюдения Ж/К (ФАП) ________________________________
ФИО врача _______________________________________________________________
контактный телефон врача ________________________________________________
АНАМНЕЗ: |
Этническая группа: белая; чёрная; азиатка; восточная азия; смешанная Первый день последней менструации: __________________________________ |
|||||||||||||||||||||||
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка: |
|
трисомия 21; |
|
трисомия 18; |
|
трисомия 13. |
||||||||||||||||||
Количество родов: ___________________ Курение: Нет |
|
Да |
|
Нет сведений |
|
|||||||||||||||||||
Сахарный диабет: |
|
отсутствует; |
|
1 тип; |
|
2 тип. Зачатие: |
|
естественное; |
|
ЭКО; |
||||||||||||||
|
стимуляция без ЭКО; |
|
инсеминация спермой мужа; |
|
инсеминация донорская; |
|
GIFT; |
|
ICSI |
|||||||||||||||
Если ЭКО, то укажите: |
|
обычное; |
|
замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке _________ лет). |
||||||||||||||||||||
|
донорская яйцеклетка; |
|
донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбрионов __________ лет |
Оборотная сторона
Данные об обследовании
(заполняются в кабинете ПД)
УЗИ: |
Дата: ___________ |
Врач УЗД (ФИО) _______________ |
FMF ID: _____________________ |
|||||||||||||||||||||||
Многоплодная беременность: |
|
да; |
|
нет. |
Количество плодов ________________ |
|||||||||||||||||||||
Хориальность: |
|
монохориальная; |
|
дихориальная |
Амниальность: |
|
моноамниальная; |
|
диамниальная |
|||||||||||||||||
ПЛОД 1 |
ПЛОД 2 |
|||||||||||||||||||||||||
КТР: ________ мм ЧСС: _________________ уд/мин. |
КТР: ________ мм ЧСС: _______ уд/мин. |
|||||||||||||||||||||||||
|
ТВП: __________ мм |
|||||||||||||||||||||||||
|
Пульсац. индекс венозного протока: _____________ |
|||||||||||||||||||||||||
Носовые кости: |
|
опред-ся (N); |
|
аплазия/гипоплазия |
|
осмотреть не удалось |
Носовые кости: |
|
опред-ся (N); |
|
аплазия/гипоплазия |
|
осмотреть не удалось |
|||||||||||||
Трикуспидальный клапан: |
|
норма: |
|
реверс. |
Трикуспидальный клапан: |
|
норма: |
|
реверс. |
|||||||||||||||||
ЭХО-маркеры патологии: _______________________________ _____________________________________________________ |
ЭХО-маркеры патологии: ____________________________ __________________________________________________ |
Штамп учреждения
Талон-направление
для проведения ультразвукового исследования II уровня
на аппаратуре экспертного класса II триместра
беременности при сроках 18-21 неделя
В __________________________________________________________________
наименование медицинской организации
ФИО беременной _____________________________________________________
Место диспансерного наблюдения Ж/К (ФАП) ___________________________
Срок беременности __________________________________________________
Показания для УЗИ II уровня:
(подчеркнуть)
- Скрининговый срок 18-21 неделя.
В иные сроке беременности __________ при наличии (необходимое
подчеркнуть):
- Отклонения по результатам скрининга 11-14 недель беременности
- Рекомендации генетика
- Показания, установленные по УЗИ в скрининговые сроки - выявление
отклонений от нормальной ультразвуковой анатомии и подозрение на наличие
пороков развития плода; выявление маркеров хромосомной патологии (сроки
повторных УЗ исследований по указанию врача-специалиста кабинета УЗИ
диагностики II уровня)
- Аномальное количество околоплодных вод - маловодие/многоводие
- Синдром задержки развития плода (особенно асимметричная форма)
- Аномалии развития плода, хромосомные или моногенные болезни в
анамнезе
- Динамика наблюдения за беременными с поздно манифестируемыми
пороками развития плода
- Подозрение на порок развития плода при УЗ исследовании I уровня
- Возраст беременной старше 35 лет
- Другое (вписать) _________________________________________________
При себе иметь: обменную карту с результатами обследования, страховой
полис.
Ф.И.О. врача _______________________________________________________
Ф.И.О. зав. женской консультацией __________________________________
Кабинеты пренатальной УЗ диагностики ГУЗ СО "Балашовский родильный
дом", ГУЗ "Вольский перинатальный центр", ГУЗ СО "Балаковский
перинатальный центр" о направляют беременных с выявленными пороками или
отклонениями в развитии в соответствующие медицинские организации (ГУЗ
"Перинатальный центр Саратовской области", ГУЗ Перинатальный центр, ГУЗ
"СОЦОЗСиР") для уточнения формы и тяжести порока развития плода.".
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 20 августа 2015 г. N 1105 "О внесении изменений в приказ министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.