Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 9 сентября 2015 г. N 355

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения, перерасчета
и осуществления ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, исполнявшим полномочия депутата
Саратовской областной Думы

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                              (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _______________ N _____________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС ________________ Телефон ______________________

                    Адрес электронной почты _____________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                              (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                              (регистрация по месту пребывания)

                         Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О статусе депутата

Саратовской    областной  Думы"  прошу  назначить  (возобновить  выплату;

выплачивать   по  новому  месту  жительства  (месту  пребывания)  (нужное

подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в _____________________________________.

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                            пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  возобновление,

прекращение    выплаты    ежемесячной    доплаты    к    пенсии,  сроками

приостановления,  возобновления,  прекращения выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно либо через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

либо  через  многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Согласен  (на)  на обработку моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     /--\почтовое отделение

     |  |N ______________________________________________________________

     |--|кредитную организацию:

     |  |________________________________________________________________

     \--/        (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________________________ счет N _________________

"__" ________________ 20__ года ________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 20__ года N _____________

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

    (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в    соответствии   с   Законом

Саратовской области "О статусе депутата Саратовской    областной   Думы",

приняты __________________ 20___ года.

__________________________________________ ___________ __________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)  (подпись)       (телефон)".