Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 10 сентября 2015 г. N 357

"Приложение
к Положению о порядке установления, выплаты и
перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим должности, предусмотренные Законом
Саратовской области "О социальных гарантиях"

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                    (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                             (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _______________ N _____________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС ________________ Телефон ______________________

                    Адрес электронной почты _____________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                 (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                              (регистрация по месту пребывания)

                           Заявление

     В    соответствии   с  Законом  Саратовской  области  "О  социальных

гарантиях"  прошу  назначить  (возобновить выплату; выплачивать по новому

месту  жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную

доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в _____________________________________.

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  прекращение  и

возобновление    выплаты    ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  сроками

приостановления,  прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения  непосредственно или через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

или  через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих    приостановление    и   прекращение  выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места

пребывания).

     Согласен(на)    на обработку моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     /--\почтовое отделение

     |  |N ______________________________________________________________

     |--|кредитную организацию:

     |  |________________________________________________________________

     \--/        (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________________________ счет N _________________

"__" ________________ 20__ года _______________________

     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 20__ года N _____________

(дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в     соответствии    с Законом

Саратовской области "О социальных гарантиях" приняты ________ 20___ года.

__________________________________________ ___________ __________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)  (подпись)      (телефон)".