Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 10 сентября 2015 г. N 358

"Приложение N 1
к Положению о порядке установления, выплаты
и перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии
спасателям профессиональных аварийно-спасательных
служб, профессиональных аварийно-спасательных
формирований, созданных органами исполнительной
власти Саратовской области

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                              (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _______________ N _____________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС _______________ Телефон _______________________

                    Адрес электронной почты _____________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                      (регистрация по месту жительства)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О доплате к пенсии

спасателям        профессиональных        аварийно-спасательных    служб,

профессиональных  аварийно-спасательных  формирований, созданных органами

исполнительной  власти  Саратовской области" прошу назначить (возобновить

выплату;  выплачивать  по  новому  месту жительства) (нужное подчеркнуть)

мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в _____________________________________.

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  прекращение  и

возобновление    выплаты    ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  сроками

приостановления,  прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно, или через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

или  через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих    приостановление    и   прекращение  выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства.

     Согласен(на)    на обработку моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     /--\почтовое отделение

     |  |N ______________________________________________________________

     |--|кредитную организацию:

     |  |________________________________________________________________

     \--/        (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________________________ счет N _________________

"__" ________________ 20__ года _______________________

       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 20__ года N _____________

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в    соответствии   с   Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии    спасателям    профессиональных

аварийно-спасательных служб,    профессиональных    аварийно-спасательных

формирований, созданных органами  исполнительной    власти    Саратовской

области" приняты ___________________ 20__ года.

__________________________________________ _________ ____________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)       (телефон)".