Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Губернатора Саратовской области
от 10 сентября 2015 г. N 358

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения,
выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
к пенсии пожарным противопожарной службы
Саратовской области

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                              (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _______________ N _____________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС _______________ Телефон _______________________

                    Адрес электронной почты _____________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                      (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                             (регистрация по месту пребывания)

                                 Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О доплате к пенсии

пожарным  противопожарной  службы  Саратовской  области"  прошу назначить

(возобновить  выплату;  выплачивать  по новому месту жительства (по месту

пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в _____________________________________.

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                            пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  прекращение  и

возобновление    выплаты    ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  сроками

приостановления,  прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен (а).

     обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно, или через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

или  через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих    приостановление    и   прекращение  выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места

пребывания).

     Согласен  (на)  на обработку моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     /--\почтовое отделение

     |  |N ______________________________________________________________

     |--|кредитную организацию:

     |  |________________________________________________________________

     \--/        (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________________________ счет N _________________

"__" ________________ 20__ года _______________________

       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 20__ года N _____________

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в   соответствии    с   Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии пожарным противопожарной   службы

Саратовской области" приняты _____________ 20__ года.

__________________________________________ ___________ __________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)  (подпись)      (телефон)".