Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства промышленности и энергетики
Саратовской области
от 11 сентября 2015 г. N 210

Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача лицензии на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома цветных
и черных металлов в Саратовской области"

      Министерство промышленности и энергетики Саратовской области

                  (наименование лицензирующего органа)

                               Выписка

        из реестра выданных лицензий на заготовку, хранение,

           переработку и реализацию лома черных металлов,

                    цветных металлов по состоянию

                   на "__" _______________ 20___ г.

Порядковый номер записи в реестре	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в т. ч. фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица	Адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя)	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии	Номер и дата регистрации лицензии	Срок действия лицензии	Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности	Основание и дата прекращения действия лицензии

______________   ________________________   _____________________________

  (должность)        (подпись, печать             (фамилия и инициалы)

                   (при наличии печати))

М.П.