Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства промышленности и энергетики
Саратовской области
от 11 сентября 2015 г. N 210

Приложение N 8
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача лицензии на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома цветных
и черных металлов в Саратовской области"

                               Заявление

         о переоформлении в связи с исключением из лицензии

          (приложения к лицензии) объектов лицензирования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

  наименование организационно-правовая форма - для юридического лица;

  фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность

                 - для индивидуального предпринимателя)

просит исключить из лицензии (приложения к лицензии) ____________________

_________________________________________________________________________

   (лицензируемый вид деятельности, номер и дата регистрации лицензии)

с "___" ________________ 20___ г.  следующие  адреса  мест  осуществления

лицензируемого вида деятельности: _______________________________________

Основной  государственный регистрационный номер  записи о государственной

регистрации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ОГРН - для юридического лица,

                 ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа  о постановке  соискателя лицензии  на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________   _____________________

                                 (подпись, печать          (Ф.И.О.)

                               (при наличии печати))