Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Саратовской области от 2 марта 2017 г. N 20-ЗСО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Саратовской области
"Об установлении дополнительной меры социальной
поддержки инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов,
по оплате жилого помещения в Саратовской области"
(с изменениями от 2 марта 2017 г.)

                    В ___________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                       Заявление-обязательство

       о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

        расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

__________________________________, дата рождения ______________________,

компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату жилого  помещения   и

коммунальных услуг в соответствии с Законом  Саратовской    области   "Об

установлении дополнительной меры социальной поддержки инвалидов и  семей,

имеющих детей-инвалидов, по оплате  жилого   помещения    в   Саратовской

области" по категории ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                          (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: _____________________________________________________________.

       (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы (проживают) ___

____ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                               указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О   строении  (доме), в котором зарегистрирован(а)   (проживаю  ) по

месту жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид    жилого  строения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный  дом

(нужное  подчеркнуть);  всего  этажей  в  строении  ___; этаж, на котором

проживаю ___;

     наличие  лифта  (есть/нет)  _____;  наличие мусоропровода (есть/нет)

_____;  размер площади: общей _______, жилой ______, отапливаемой ______;

количество комнат ______.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1)  документ,  подтверждающий право собственности на жилое помещение

(долю в праве собственности на жилое помещение): ________________________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за  жилое    помещение,

получаю из следующих организаций: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный представитель      недееспособного     лица - получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                   (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С обстоятельствами, влекущими прекращение      выплаты    (изменение

размера) компенсации  расходов  на  оплату      жилого    помещения     и

коммунальных услуг  (получение  мер  социальной поддержки    по    оплате

жилого помещения и коммунальных    услуг   по  иным  основаниям,   утрата

оснований,  дающих гражданину  право на получение  компенсации, изменение

места жительства (пребывания),  изменение   состава     семьи,    размера

занимаемой площади жилого помещения,    потребляемых   жилищных    услуг,

типа  и  фонда  жилья), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N __________ р/с ________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на  обработку  и распространение своих персональных данных при сохранении

их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)            (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                      Расписка

     Документы гр. _________________ принял ____________________________.

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных    услуг   по  иным  основаниям,  утрата  оснований,  дающих

гражданину  право  на  получение  компенсации, изменение места жительства

(пребывания),  изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого

помещения,    потребляемых    жилищных    услуг,  типа  и  фонда  жилья),

ознакомлен(а).

Дата _________________________________________________________

Входящий номер документа _____________________________________

Подпись специалиста __________________________________________

Контактный телефон ___________________________________________