Приложение N 3. Заявление на оказание социальной поддержки

Приложение N 3
к Программе

(с изменениями от 9, 30 декабря 2016 г.)

                        Форма заявления

                                  В управление по труду и социальному

                                  развитию администрации муниципального

                                  образования "Город Саратов"

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  паспорт: серия _______ N ______________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  номер контактного телефона ____________

                             Заявление

                  на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее   время   зарегистрированных  по  месту жительства  в  жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________.

     Перечислить  материальную  помощь на мой банковский счет (в почтовое

отделение связи). (ненужное зачеркнуть)

     2.  Представленные  мною  документы  и копии документов в количестве

________ листов, в том числе:

     /--\

     |  | справка  с   места  жительства  о   лицах,   зарегистрированных

     \--/ совместно с заявителем, _________ листов;

     /--\ справки о доходах заявителя  и членов его  семьи  за  последние

     |  | три календарных месяца (зарплата,  пенсия,  стипендия,  детское

     \--/ пособие, алименты и др.) __________ листов;

     /--\ справка   от   лечащего  врача   или  медицинское   заключение,

     |  | заверенное   заведующим   отделением   медицинского учреждения,

     \--/ _________ листов;

     /--\

     |  | копия документа об установлении инвалидности _________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | справка из органа МЧС о размере ущерба _________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия свидетельства о рождении ребенка _________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия документа (удостоверения) о назначении опекуном _________

     \--/ листов;

     /--\

     |  | копия удостоверения многодетной семьи __________ листов;

     \--/

     /--\ копия   справки  из  органов  ЗАГС   об  основании  внесения  в

     |  | свидетельство о рождении сведений об отце ребенка _____ листов;

     \--/

     /--\ копии   документа,    подтверждающего   гражданств о Российской

     |  | Федерации   заявителя,   и  копии  документов,   удостоверяющих

     \--/ личности его семьи, ___________ листов;

     /--\

     |  | справка с места учебы для лиц старше 16 лет ___________ листов;

     \--/

     /--\ копия трудовой книжки,  справка из районного  отдела занятости,

     |  | ИФНС района, из ЕГРИП ____________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | акт обследования материально-бытовых условий __________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия свидетельства о расторжении брака ___________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия решения суда о расторжении брака ___________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия свидетельства о смерти ___________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | копия сберегательной книжки ___________ листов;

     \--/

     /--\

     |  | медицинская справка по форме N 070/у ________ листов.

     \--/

     3.  Предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность сведений и

полноту  предъявленных  документов. С проверкой представленной информации

и    направлением    для   этого  запрос