Приложение N 2. Заявление-обязательство о возмещении расходов на оплату электрической энергии, используемой для отопления жилых помещений

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по возмещению
расходов на оплату электрической энергии,
используемой для отопления жилых помещений,
гражданам, проживающим в сельских населенных
пунктах Саратовской области
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 9 ноября 2012 г.)

                                  Директору ГКУ СО "Управление социальной

                                  поддержки населения" ___________ района

                          Заявление-обязательство

     Я _________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                   (индекс, адрес, телефон)

     Прошу возместить  мне   расходы  на  оплату  электрической  энергии,

используемой для отопления  жилых  помещений  в  соответствии  с  Законом

Саратовской области от  27  сентября  2005 г. N 94-ЗСО "О предоставлении

компенсации расходов на  оплату  электрической  энергии, используемой для

отопления жилых помещений,  гражданам,  проживающим в сельских населенных

пунктах Саратовской области"

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение возмещения

расходов, и обязуюсь своевременно (в течение одного месяца)  известить об

их наступлении. В случае переплаты, возникшей  вследствие  предоставления

документов с заведомо  неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на

возмещение  расходов  и  размер  возмещения  расходов,  обязуюсь  вернуть

денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ___________________________

|-|                           /-----------------------------------------\

| |в банк: филиал N_____   р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                           \-----------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N __________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________