Приложение N 3. Справка о продолжительности исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы на профессиональной постоянной основе

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по осуществлению ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, исполнявшим полномочия
депутата Саратовской областной Думы
(с изменениями от 9 апреля 2014 г., 12 мая 2015 г.)

                                 Справка

 о продолжительности исполнения полномочий депутата Саратовской областной

                  Думы на профессиональной постоянной основе

   ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

N п/п

Дата начала периода исполнения полномочий депутата

Дата окончания периода исполнения полномочий депутата

Форма исполнения полномочий*

Причина прекращения исполнения полномочий депутата

Основания**

Периоды исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы, учитываемые для назначения ежемесячной доплаты к пенсии

год

месяц

число

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

1.

2.

3.

_____________________________

     * указывается  на профессиональной постоянной основе  или без отрыва

от   основной  деятельности  исполнялись  полномочия  депутата;  если  на

постоянной основе, дополнительной указывается замещавшаяся должность.

     ** указываются  документы,  на  основании  которых включены  периоды

исполнения полномочий депутата (трудовая книжка, др.).

Председатель Саратовской областной Думы   _______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _________________ 20___ года