Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты лицу, исполнявшему полномочия депутата Саратовской областной Думы не менее двух лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по осуществлению ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, исполнявшим полномочия
депутата Саратовской областной Думы
(с изменениями от 9 апреля 2014 г., 12 мая 2015 г.)

                     Руководителю    органа     исполнительной     власти

                     Саратовской области  в  сфере   социальной    защиты

                     населения __________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                     от _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                     Дата рождения ______________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность __________________

                     Серия ____________ N _______________________________

                     Кем и когда выдан __________________________________

                     Домашний адрес _____________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                     ____________________________________________________

                     Телефон ____________________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О   статусе   депутата

Саратовской областной Думы" прошу назначить мне ежемесячную   доплату   к

пенсии как лицу, исполнявшему полномочия депутата Саратовской   областной

Думы на профессиональной постоянной основе не менее одного года.

     Трудовую пенсию ____________ получаю в _____________________________

                     (вид пенсии)   (наименование органа, осуществляющего

                                         пенсионное обеспечение)

     С обстоятельствами, влекущими   прекращение,    приостановление    и

возобновление ежемесячной доплаты   к   пенсии,    сроками   прекращения,

приостановления и возобновления ежемесячной доплаты   к пенсии,  а  также

порядком выплаты при перемене места жительства ознакомлен.

     Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти   области   в  сфере

социальной защиты населения либо в орган социальной   защиты   населения,

осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты    к   пенсии,    в   течение

5 календарных дней о наступлении следующих обстоятельств:   о   замещении

государственной должности Российской Федерации, государственной должности

субъекта Российской Федерации, замещаемой на постоянной основе, должности

государственной гражданской службы, муниципальной должности,   замещаемой

на постоянной основе, или должности муниципальной службы;   о  назначении

выплат, предусмотренных частью 3 статьи 27.1 Закона области   "О  статусе

депутата Саратовской областной Думы",  при   получении  которых исключено

одновременное получение  ежемесячной  доплаты  к  пенсии;  о  прекращении

выплаты пенсии; о перемене места жительства.

-------------------------------Линия отреза------------------------------

      Согласен на обработку своих персональных данных при сохранении   их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  "О  персональных

данных".

     Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную   доплату   к   пенсии

(выбрать один из вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

        /---------------------------------------\

счет N  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \---------------------------------------/

"___" _______________ 20__ года        __________________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20__ г.  N _____________

                               (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                         зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты  к   пенсии   как   лицу,   исполнявшему

полномочия депутата Саратовской областной Думы, приняты "___" ___________

20__ года, зарегистрированы за N _______.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы и подпись специалиста, контактный телефон)