Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению оплаты
дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
Начальнику территориального органа
__________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
__________________________________________________
Дата рождения ____________________________________
Паспорт: серия _______ номер _____________________
Выдан ____________________________________________
Проживающего(ей) по адресу _______________________
__________________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
телефон __________________________________________
Заявление
Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска в
соответствии с пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов
внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,
Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и
федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,
в том числе ныне работающим (независимо от места работы).
Предоставляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных
данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных".
дата __________________ подпись __________________________
----------------------------Линия отреза---------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы на оплату дополнительного оплачиваемого
отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
гр. ______________________________________ приняты "___" ________ 20__ г.
(Ф.И.О. заявителя)
Заявление зарегистрировано под N _______________________
рег. номер заявления
"___" ___________ 20_ г. ______________________________
(дата) (подпись специалиста)
Тел. территориального органа Министерства _______________________________
Время приема заявителей _________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.