Приложение N 3. Форма заявления о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                              Форма заявления

            о выдаче специального удостоверения единого образца

               подвергшегося воздействию радиации вследствие

                      катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                 Министру

                                 социального развития Саратовской области

                                 Ф.И.О. _________________________________

                                 От _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                              (имя, отчество)

                                 Проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность:

                                 паспорт _____ (серия) N ________________

                                 выдан __________________________________

                                                (кем, когда)

                                 ________________________________________

                                 Заявление

    Прошу    выдать   мне   специальное   удостоверение  единого  образца

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС.

Или

    Прошу  выдать дубликат  специального  удостоверения  единого  образца

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС, полученного в ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              место получения

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                       обстоятельства утраты (порчи)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ______________________________________________________

    2. ______________________________________________________

    3. ______________________________________________________

    Я  даю  свое  бессрочное (до моего  особого распоряжения) согласие на

обработку   в  установленном порядке министерством  социального  развития

Саратовской  области моих персональных данных в целях подготовки и выдачи

мне   удостоверения единого образца  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

/_________ / __________________/             "____" ___________ 20____ г.

  подпись         Ф.И.О.