Приложение N 3. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" или назначенной в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 сентября 1993 года N 1435 "О социальных гарантиях для народных депутатов Российской Федерации 1990-1995 годов"

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с законами Саратовской области
"О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в
органах государственной власти и управления Саратовской
области", "О социальных гарантиях"
(с изменениями от 12 мая 2015 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    _____________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

                    ____________________________________________________,

                    ____________________________________________________

                              (замещавшаяся должность заявителя)

                     Дата рождения ______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия ____________ N __________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Телефон _____________________________________________

                              Заявление

     В    соответствии   с  Законом  Саратовской  области  "О  социальных

гарантиях"  (далее - Закон) прошу назначить (возобновить выплату) (нужное

подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

Пенсию ______________ получаю в _________________________________________

        (вид пенсии)                      (наименование органа,

                                  осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение,  возобновление выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии, сроками прекращения, возобновление выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен (-на).

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  исполнительной  власти области в сфере

социальной  защиты  населения  либо  в орган социальной защиты населения,

осуществляющий   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  течение  5

календарных  дней  о  наступлении  следующих  обстоятельств:  о замещении

должности,  предусмотренной  Законом  Саратовской  области  "О социальных

гарантиях"; о назначении выплат, предусмотренных абзацем третьим пункта 1

статьи 1     Закона,    при  получении  которых  исключено  одновременное

получение  ежемесячной  доплаты к пенсии; о прекращении выплаты пенсии; о

перемене места жительства.

     Согласен  (-на) на обработку моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

"___" ___________ 20__ г.   ______________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20__ г.

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, инициалы, должность работника,

                   зарегистрировавшего заявление)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                              Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

________________ о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии

с Законом Саратовской   области   "О   социальных    гарантиях"   приняты

"___" _______ 200__ г.

__________________________________________   ____________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ______________