Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате инвалидам,

имеющим транспортные средства в соответствии с

медицинскими показаниями, компенсации страховой

премии по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

(с изменениями от 12 августа, 18 октября 2011 г., 26 декабря 2012 г.)

                                    Директору государственного учреждения

                              "Управление социальной поддержки населения"

                                    ______________________________ района

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                  (индекс, адрес, телефон)

     Прошу назначить и выплатить компенсацию страховой премии по договору

обязательного   страхования   гражданской    ответственности   владельцев

транспортных  средств  в  соответствии с Федеральным законом от 25 апреля

2002 года    N 40-ФЗ    "Об    обязательном     страховании   гражданской

ответственности владельцев транспортных средств".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Согласен(на) на обработку и  распространение   своих    персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу  перечислить  назначенную  мне  компенсацию  (выбрать  один из

вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение ______________________________________________

\--/

/--\

|  | в кредитную организацию ____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

Расчетный счет __________________________________________________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Документы гр. __________ принял ______________ Регистрационный N ________

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

                               Расписка

Документы гр. ___________________________ принял ________________________

Дата _______ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ____________________________