Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к
пенсии в соответствии с Законами Саратовской области "О
Правительстве Саратовской области", "О Счетной палате
Саратовской области", "Об избирательной комиссии
Саратовской области", "О территориальных избирательных
комиссиях в Саратовской области", "Об Уполномоченном по
правам человека в Саратовской области", "Об
Уполномоченном по правам ребенка в Саратовской области"
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 7 декабря 2012 г., 12 мая 2015 г.)

                            Руководителю органа исполнительной власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения ___________________________________

                                 (Ф.И.О.)

                            от _________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            _________________________________ замещавшего

                            государственную должность области ___________

                            _____________________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность ___________

                            Серия _______________ N _____________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            Домашний адрес ______________________________

                            _____________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                            Телефон _____________________________________

                               Заявление

      В  соответствии  с  Положением  о  порядке назначения перерасчета и

выплаты  ежемесячной  доплаты  к пенсии лицам, замещавшим государственные

должности  Саратовской  области,  прошу  назначить  ежемесячную доплату к

пенсии.

      Пенсию                ____________                получаю         в

________________________________________________.

         (вид    пенсии)          (наименование  органа,  осуществляющего

пенсионное обеспечение)

      С    обстоятельствами,  влекущими  прекращение,  приостановление  и

возобновление  выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения,

приостановления  и  возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а

также  порядком  выплаты  ежемесячной доплаты к пенсии при перемене места

жительства ознакомлен.

      Обязуюсь  сообщить  в  орган  исполнительной власти области в сфере

социальной  защиты  населения  либо  в орган социальной защиты населения,

осуществляющий   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  течение  5

календарных  дней  о  наступлении  следующих  обстоятельств:  о замещении

государственной    должности    Российской    Федерации,  государственной

должности    субъекта  Российской  Федерации,  замещаемой  на  постоянной

основе,   должности  государственной  гражданской  службы,  муниципальной

должности,  замещаемой  на постоянной основе, или должности муниципальной

службы; о назначении

     выплат,  предусмотренных  частью первой пункта 5 Положения о порядке

назначения  перерасчета  и  выплаты  ежемесячной  доплаты к пенсии лицам,

замещавшим  государственные  должности Саратовской области, при получении

которых  исключено  одновременное получение ежемесячной доплаты к пенсии;

о перемене места жительства.

"____" ________________ 20__ года  ______________________________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________________ 20__ года

                                     (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                      зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии приняты "__" ________ 20_ года.

___________________________________________ _____________________________

       (фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. ___________________________