Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к

пенсии инвалидам вследствие ранения, контузии, увечья

или заболевания, полученных при исполнении обязанностей

военной службы, службы в органах внутренних дел в районах

боевых действий

(с изменениями от 25 ноября 2010 г.,
6 ноября 2012 г., 12 мая 2015 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    _____________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

                                        Дата рождения ___________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия ______________ N ______________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                    _____________________________________________________

                           (место регистрации по месту жительства)

                    Телефон _____________________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с Законом Саратовской области "О мерах по улучшению

материального  положения  инвалидов  вследствие ранения, контузии, увечья

или  заболевания,  полученных при исполнении обязанностей военной службы,

службы  в  органах  внутренних  дел  в  районах  боевых  действий"  прошу

назначить   (продлить,  возобновить  выплату)  (нужное  подчеркнуть)  мне

ежемесячную  доплату  к  пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным

законом    "О    государственном   пенсионном  обеспечении  в  Российской

Федерации",    Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации",   Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в

Российской    Федерации",  Законом  Российской  Федерации  "О  пенсионном

обеспечении  лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел,  Государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю за

оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ, учреждениях и

органах    уголовно-исполнительной    системы,    и   их  семей"  (нужное

подчеркнуть).

Пенсию _______________ получаю в ________________________________________

        (вид пенсии)              (наименование органа, осуществляющего

                                        пенсионное обеспечение)

_________________________________________________________________________

     При    назначении    мне    пенсии    за   выслугу  лет  федеральных

государственных    гражданских    служащих,    ежемесячного  пожизненного

содержания  или  дополнительного  пожизненного ежемесячного материального

обеспечения    в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации,  ежемесячной доплаты к пенсии по иным основаниям в

соответствии    с    законодательством  Российской  Федерации,  субъектов

Российской  Федерации  или нормативными правовыми актами органов местного

самоуправления,  а  также  при  перемене  места  жительства,  прекращении

выплаты  получаемой  пенсии,  изменении статуса инвалида боевых действий,

обязуюсь  в 5-дневный срок сообщить об этом в орган исполнительной власти

области  в  сфере социальной защиты населения или орган социальной защиты

населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

 "____" ________________ 20___ года    __________________________________

                                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" _________________ 20___ года

                                     (дата регистрации)

Подпись заявителя заверяю _______________________________________________

                              (должность, подпись, инициалы, фамилия

                                         заверяющего лица)