Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, проживающим в жилых помещениях частного жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг инвалидам и семьям,
имеющим детей-инвалидов, проживающим в жилых
помещениях частного жилищного фонда
(с изменениями от 8 ноября 2012 г.)

                                          Директору    ГКУ    "Управление

                                          социальной поддержки населения"

                                          ________________________ района

                          Заявление-обязательство

     Я _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                    (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить  ежемесячную   денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения   и  коммунальных  услуг  в  соответствии с Законом Саратовской

области от 26 ноября 2009 г. N 178-ЗСО "О дополнительных мерах социальной

поддержки  инвалидов  и  семей,  имеющих детей-инвалидов по оплате жилого

помещения в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,    влекущими   прекращение

ежемесячной  денежной  выплаты  (изменение  состава   семьи),  и обязуюсь

своевременно (в течение  одного  месяца)  известить  об их наступлении. В

случае  переплаты, возникшей   вследствие   предоставления  документов  с

заведомо  неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на   право

назначения  выплаты и ее размеры,  обязуюсь  вернуть  денежные средства в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ________________________________________________

|-|                           /-----------------------------------------\

| |в банк: филиал N _____ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                           \-----------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы гр. _____________ принял __________ Регистрационный N _________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________